1、开胸术后胸骨骨髓炎、肋软骨炎的整形外科治疗作者：马显杰，韩岩，夏炜，郭树忠 【关键词】 骨髓炎 【Abstract】 AIM: To explore the surgical treatment for osteomyelitis of sternum and costal chondritis due to thoracotomy. METHODS: For those with chondritis of a single rib, the involved costal cartilage was directly cut from the obvious pressure pain s
2、pot. For those with chondritis of many ribs, the involved ribs were cut from the scar of thoracotomy. For those with osteomyelitis of sternum and chondritis, secreta was cultured, drug sensitive test was performed, and sinus contrast examination was done to determine the range involved before the op
3、eration. In the operation, the sternum and cartilage involved were cut and the back of the sternum was also inspected to clear the soft tissues infected. On the opposite side of the chest, musculocutaneous flaps from the great pectoral muscles were transferred to the cutoff part of the sternum. Afte
4、r the operation, instillation and drainage should be performed and sensitive antibiotics should be administered. RESULTS: All of the 17 patients were satisfactorily treated and the wounds healed three weeks after the operation. CONCLUSION: Cutoff of the infected costal cartilages is an effective way
5、 in the treatment of costal chondritis and the transfer of musculocutaneous flaps from the great pectoral muscles is an effective way to repair osteomyelitis of the sternum due to thoracotomy. 【Keywords】 sternum; tietze synalrome; osteomyelitis; surgical procedures, operative 【摘要】 目的： 探讨开胸术后胸骨骨髓炎、肋软
6、骨炎的治疗方法. 方法： 对单根的肋软骨炎，在压痛最明显处直接切除受累的肋软骨;对多根肋软骨炎，可在胸部正中（开胸之瘢痕处）切开，切除受累的肋软骨；对胸骨骨髓炎伴肋软骨炎者，术前先行分泌物培养药敏，并行胸骨处窦道造影，确定其范围，术中应彻底清创，切除感染的胸骨及肋软骨，并向胸骨后探查，清除感染的软组织；应用胸大肌肌瓣转移填塞胸骨缺损处，术后行滴注引流，应用敏感抗生素. 结果： 本组 17例，3 wk后伤口愈合，效果良好. 结论： 彻底清除感染的肋软骨是治疗开胸术后肋软骨炎的有效方法. 胸大肌肌瓣转移是治疗胸骨骨髓炎较好的方法. 【关键词】 胸骨；Tietzes 综合征；骨髓炎；外科手术 0 引
7、言 开胸术后肋软骨炎、胸骨骨髓炎在临床上时有所见，肋软骨炎患者疼痛难忍，十分痛苦，虽服用镇痛药物，局部封闭有一定效果，但药物过后，症状如前，严重影响患者的工作与生活. 胸骨骨髓炎，患者伤口经久不愈，不能正常生活，临床处理困难，如迁延不愈，常并发肋软骨炎. 我科采用清创、感染肋软骨切除治疗肋软骨炎；局部肌瓣转移治疗开胸术后胸骨骨髓炎并肋软骨炎，效果良好，报告如下. 1 对象和方法 1.1 对象本组 17（男 13，女 4）例，年龄 4065 岁，病史 37 mo，单纯肋软骨炎 5例，肋软骨炎伴胸锁关节炎 2例，胸骨骨髓炎伴肋软骨炎 4例，胸骨骨髓炎 6例. 11例肋软骨炎者累及 1根肋软骨 2例
8、，余均累及多根肋软骨，最多累及 8根肋软骨. 经清创，将感染的肋软骨切除. 对胸骨骨髓炎者，则采用局部肌瓣转移填塞修复胸骨缺损处，术后滴注引流，伤口愈合，症状消失. 1.2 方法 1.2.1 单根的肋软骨炎仅在压痛最显著处切开皮肤、皮下直达受累的肋软骨，将增生明显的肋软骨膜切开，可见少量稀薄脓性液体流出，同时见受累肋软骨部分与软骨膜脱离，软骨呈虫噬状，近胸骨端较重，近肋骨端较轻或未受累，向胸骨及肋骨处追踪，将受累之肋软骨完全切除，切除后，用 30 mL/L双氧水，甲哨唑溶液反复冲洗，置滴注引流管，关闭伤口. 1.2.2 多根受累的肋软骨炎在胸部正中开胸之疤痕处，纵形切除胸部瘢痕，在深筋膜下层广
9、泛剥离形成一侧的胸部皮瓣，此种情况多累及肋弓，再沿肋弓向上切开，也在深筋膜下剥离形成以上方为蒂的胸部皮瓣，将受累的肋软骨及肋弓均同单纯肋软骨炎一样打开，彻底切除受累的肋软骨，直到肋骨，刮除软骨床上的肉芽组织，30 mL/L双氧水、甲哨唑反复冲洗，要在切除多根肋软骨的每个软骨床上，放置滴注引流管，最好在每根切除的肋软骨床处置两根引流管，一根滴注，一根引流. 1.2.3 肋软骨炎伴胸锁关节炎在胸部正中切除瘢痕，形成一侧的胸部皮瓣，先将受累的肋软骨切除，再打开胸锁关节，将关节软骨及部分受累锁骨切除，同侧设计胸大肌肌瓣，由于肌肉回缩率较大，故肌瓣设计要较大，使其转移后，能无张力地填塞住锁骨缺损处. 在
10、受累侧深筋膜下层，向外侧剥离皮瓣到腋前线水平，向上到锁骨，向下到第 IV肋间水平，肌瓣均以胸廓内动脉的, 穿支血管为蒂，肌瓣大小(810) cm(46) cm. 肌瓣远端切断翻转使其能无张力填塞胸锁关节处. 滴注引流，在皮瓣下置两根负压引流管，上方引流管采用敏感抗生素滴注，下方负压引流. 因胸部无皮肤缺损，故均能直接拉拢缝合，不需再设计皮瓣修复. 1.2.4 胸骨骨髓炎伴肋软骨炎在胸骨骨髓炎处常有窦道形成，术前先行分泌物培养药敏，再造影，以确定胸骨骨髓炎及其累及范围. 麻醉成功后，在窦道内注入 24 mL 亚甲兰溶液，切除窦道周围的肉芽组织，直达胸骨，用咬骨钳咬除病变之胸骨进行扩创，直到无美兰
11、染色正常骨组织. 如同时伴有肋软骨炎，将受累之肋软骨膜打开，切除感染的肋软骨到正常骨组织. 用双氧水、灭滴灵反复冲洗，局部再应用敏感抗生素，如胸骨未完全愈合，可远离感染处重新用钢丝固定. 此时可见胸骨部分缺损. 在胸廓内动脉无损伤一侧设计胸大肌肌瓣，由于肌肉回缩率较大，故肌瓣设计要较大，使其转移后，能无张力地填塞住胸骨缺损处. 先在深筋膜下层向外侧剥离皮瓣达腋前线，拟设计肌瓣上下 5 cm剥离，以12 胸廓内动脉肋间穿支为血管蒂，设计肌瓣，肌瓣大小(810) cm(46) cm. 肌瓣可采用旋转或翻转到胸骨缺损处. 无张力，完全填塞胸骨缺损. 置两根引流管在肌瓣的下方，上方引流管采用敏感抗生素
12、滴注，下方负压引流. 胸部虽有窦道形成，但皮肤缺损少，故均能直接拉拢缝合，不需再设计皮瓣修复. 术后除滴注应用敏感抗生素，全身应用敏感抗生素抗炎等外，多加用万古霉素抗炎. 2 结果 本组 17例，经上述处理，伤口均 1520 d 愈合，未见胸骨骨髓炎、肋软骨炎复发. 疼痛症状消失或明显好转. 胸骨骨髓炎转移肌瓣早期局部轻度隆起，3 mo后肌肉萎缩，隆起消失. 肋软骨炎切除肋软骨后，无明显胸廓塌陷，对呼吸及循环无明显影响. 但有 3例肋软骨炎患者，术后疼痛的症状虽明显减轻但仍持续近 2 mo后消失，余效果良好. 3 讨论 3.1 单纯性肋软骨炎的成因及诊断非开胸手术者的肋软骨炎1，2 ，可能与病
13、毒感染有关或胸肋关节慢性损伤所致，被认为是非特异性炎性病变. 临床表现为胸痛和受累的肋软骨局部肿大隆起，伴明显压痛，但无局部皮肤红肿等炎症表现，患者上肢活动或咳嗽时局部疼痛加剧. 疼痛可自行缓解. 但对于开胸手术者的肋软骨炎考虑开胸时所用胸骨牵开器，过度牵拉，将肋软骨在胸肋关节处损伤，此时，由于机体抵抗力下降，条件致病菌致肋软骨感染. 且术中发现，肋软骨炎近胸骨端较重，近肋骨端较轻或不发生，也是肋软骨损伤后感染的佐证. 临床表现以胸痛为主，如果累及胸锁关节，则上肢不能运动，疼痛较剧，不愿让医生触诊，皮肤可有或无红肿，局部肿胀可有或无，但触诊局部质硬韧，疼痛不能自行缓解，一般的镇痛药亦效果不佳.
14、 B 超、X 线片未见明显异常. 故开胸手术史和剧痛是其诊断依据. 3.2 胸骨骨髓炎的成因由于心脏手术（开胸）时间长，对患者影响大，致使全身抵抗力下降，即全身一般状况差，故术后易致胸骨骨髓炎. 同时，术中止血不彻底，术后引流不畅，使胸骨后积血，易致骨髓炎发生. 电刀应用过于频繁，功率过大，使皮肤皮下组织损伤，皮肤愈合不好，感染由浅及深发生胸骨骨髓炎. 3.3 胸骨骨髓炎伴肋软骨炎的成因胸骨骨髓炎的成因同上，其迁延时间过长，胸骨破坏较多，则可沿胸肋关节向肋软骨扩散，在行胸骨骨髓炎清创前注入美兰溶液，则可见受累的肋软骨兰染，即其与胸骨骨髓炎之感染相通，同时追问病史，则先有胸部正中皮肤红肿、破溃，
15、后开始胸部周围疼痛、红肿，单纯肋软骨炎者，有迁延 67 mo，并无胸骨感染. 考虑肋软骨血运差，而胸骨则血运丰富，故抗感染能力强. 所以胸骨骨髓炎伴肋软骨炎者，胸骨骨髓炎在先，肋软骨炎在后. 3.4 治疗方法对于开胸术后肋软骨炎的治疗，目前未见有更多的报道，而我们采用清创、受累的肋软骨彻底切除，滴注引流，术后效果较好. 胸骨骨髓炎的治疗3 ，胸骨感染后，形成骨髓炎，由于引流不畅，常经多次扩创，但仍可留有窦道而长期不愈，治疗上较困难. 1980年，Serry等对胸骨和胸骨下感染作切开、搔扒、引流等处理，仍不能治愈，且治疗时间长，患者痛苦大. 后又有应用背阔肌或大网膜转移修复胸骨骨髓炎的报道4，5
16、 ，手术操作复杂，并发症较多，而采用清创、胸大肌肌瓣转移修复，将血运丰富的胸大肌填塞入胸骨缺损处，增加局部抗感染能力，辅以有效抗生素，能一次治愈，是目前较好的方法. 骨髓炎的治疗，除进行彻底清创外，还要为其提供一块血运丰富的组织，以提高其抗感染的能力，而胸大肌正与胸骨相邻，血运丰富，易剥离，易转移，故是治疗胸骨骨髓炎的最佳选择. 由于术中只应用了部分胸大肌，对同侧上肢的影响不大，故损伤小. 3.5 术后滴注引流是保证手术成功的关键清除坏死组织，控制感染，是手术成功的先决条件. 患者在术前应行窦道分泌物培养药敏，以指导全身及局部用药，如有可能，滴注引流术前即可开始，使创面分泌物减到最低水平. 术
17、后采用敏感抗生素滴注引流，不但能有效控制局部炎症，同时负压引流也有利分泌物清除及伤口的愈合. 【参考文献】 1 李开宗，易声禹. 外科学M. 北京： 高等教育出版社, 2001：340. 2 蒙孝迈. 现代胸外科学M. 北京： 人民军医出版社, 1997: 631-632. 3 穆峰，陈钢，蔡瑞君. 放射性胸部溃疡胸骨骨髓炎的外科治疗J. 中华胸心血管外科杂志，2002; 18（2）：81-82. Mu F, Chen G, Cai RJ. Surgical treatment of ulceration of the chest wall and osteomyelitis of the s
18、ternum caused by radiation J. Chin J Thorac Cardiovasc Surg, 2002; 18（2）：81-82. 4 Banic A, Ris HB, Erni D, et al. Free latissimus dorsi flap for chest wall repais after complete resection of infected sternum J. Ann Thorac Surg, 1995; 60:1028-1032. 5 Miwa K, Takamori S, Mitsuoka M, et al. Successful treatment of sternal osteomyelitis after pneumonectomy using a pedicled omental flap J. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 2001; 49:522-524.
