1、可回收腔静脉滤器取出时机的选择作者：周兴立，陈翠菊，郭曙光，尹存平，方伟，张鹏，邱天，苏宏斌，张铠 【关键词】 下腔静脉滤器 取出时机下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的自然病程或治疗过程中可引起急性肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE） ，严重时危及生命，在 DVT 治疗过程中使用下腔静脉滤器（vena cava filter，VCF）可预防致死性 PE 发生，同时为 DVT 的治疗建立了安全的保障条件。置入 VCF 治疗后，如何选择取出时机，现将我院 2005 年 9 月至 2008 年 8 月使用可回收 VCF 的情况报道如下。1 资
2、料与方法1.1 一般资料 明确诊断单侧 DVT 患者 68 例，男性 26 例，女性42 例，年龄 2085 岁，平均 54 岁，其中左下肢 46 例，右下肢 22 例。分型：单纯周围型 19 例，混合全肢型 49 例；病程：130 天，平均 12天。病因：顺产后 16 例，剖宫产后 12 例，盆腔术后 8 例，下肢骨折术后 21 例，股静脉插管术后 3 例，其余病例病因不明。合并 PE（CTA 明确诊断）8 例，有胸痛、咳嗽、痰中带血症状。1.2 治疗方法 68 例患者根据治疗方法不同分为手术组和非手术组。手术组病程在两周以内，选择可回收 VCF 置入、股静脉切开取栓、抗凝、溶栓治疗计 44
3、 例；非手术组选择可回收 VCF 置入后抗凝、溶栓治疗 24 例。1.2.1 VCF 的置入和取出 置入方法：硬膜外（手术组）或局部（非手术组）麻醉下，健侧股静脉穿刺，造影明确髂、下腔静脉通畅，经定位肾静脉开口后，于右肾静脉下方 12cm 处下腔静脉内置入可回收VCF。取出方法：局麻下健侧股静脉穿刺，造影明确髂、下腔静脉通畅后，运用滤器捕捉器和回收导管将 VCF 回收取出（通过健侧股静脉抓捕回收失败时，可选择患侧股静脉途径抓捕回收） 。可回收 VCF 选择类型：22个 Cordis 产 OptEase VCF，46 个深圳先健产 Aegisy VCF。1.2.2 股静脉切开取栓方法 患肢腹股沟
4、部纵行切口，暴露股总、股浅、股深、大隐静脉后，股总静脉穿刺造影，明确阻塞范围，切开股总静脉，应用球囊取栓管行髂股静脉取栓，有静脉狭窄者行球囊扩张，分别应用球囊取栓管或肢体挤压法疏通大隐、股深及股浅静脉远端血栓。1.2.3 抗凝、溶栓治疗方法 溶栓应用尿激酶，从患肢足背静脉给药，合并 PE 者，同时从右颈静脉插管内给药，尿激酶总量约 500600万单位；抗凝应用低分子肝素 10 天，改华法令口服，交叉 3 天后维持半年以上。治疗中抬高患肢，做踝关节屈伸运动，患肢阶段气压治疗，治疗中监测凝血常规。2 结果本组 68 例患者 VCF 置入均成功，其中非手术组 4 例 VCF 作为永久型应用，占 5.
5、88（4/68） ，另 64 例治疗后行 VCF 取出，成功回收 56 例，占 87.5。在 64 例行 VCF 取出术中，3 例造影时发现 VCF 下方腔静脉内有血栓形成，1 例发现健侧股静脉不完全性血栓形成，故放弃 VCF 回收，占 6.25（4/64） ；有 4 例取出失败，原因是出现 VCF 倾斜、尾部回收钩紧贴下腔静脉壁，抓捕器无法抓捕，回收失败，作为永久型 VCF 留置体内，占 6.25（4/64） 。64 例治疗后行 VCF 取出的时机选择是：5 例手术组患者选择股静脉取栓术后即刻将 VCF 回收取出，占 7.81（5/64） ；另59 例取出时间选择在术后 1121 天，平均
6、14 天，回收途径是经健侧股静脉回收，其中在回收取出过程中有 2 例经健侧股静脉抓捕失败，转为从取栓后已通畅的患肢股静脉穿刺回收取出，占 3.13（2/64） 。取出VCF 情况：23 例 VCF 尖端有大小约 0.4mm 陈旧性血栓，占 41（23/56） ，15 例 VCF 表面有絮状血栓形成，占 26.78（15/56） ，18 例 VCF 无血栓痕迹，占 32.14（18/56） 。全组患者肢体肿胀症状减轻，无 PE 发生，8 例合并 PE 者，症状缓解，复查 CTA 显示：PE 吸收痊愈；术后 3 个月复查，手术组肢体肿胀症状缓解程度明显，非手术组治疗后有轻度肢体肿胀，且活动后肿胀症
7、状有加重。3 讨论DVT 栓子脱落可致 PE 发生，特别是手术取栓过程中容易脱落，VCF的应用使 PE 发生率明显下降，VCF 置入术已有 20 余年的历史，其有效预防 PE 的作用得到普遍认同，但置入时机、类型的选择、取出或回收的时机还有待商确。VCF 分为永久型和非永久型两类，非永久型包括：临时性和可回收性 VCF 两类。临床使用中需明确临时性和可回收性 VCF 的概念，临时性 VCF 指临时置入腔静脉内，治疗结束后取出，其须有取出系统与VCF 连接，如连接导管、导丝；可回收性 VCF 的特性是可回收性，且兼有永久性功能，使用中置入腔静脉，作为永久型 VCF 长期留置体内，也可根据病情需要
8、回收取出，回收时需要静脉穿刺插入回收导管，用抓捕器抓捕后回收取出。针对早期 DVT 治疗，陈翠菊1 、董国祥2报道静脉取栓手术取得满意效果，徐克3报道经颈静脉髂股静脉血栓抽吸术也取得良好的疗效。我院近几年的治疗经验1，4，5表明对早期 DVT 行静脉切开取栓手术效果较好，因在手术、溶栓治疗期间有栓子脱落风险，需应用VCF 预防 PE，为 DVT 治疗建立安全保障条件。在 VCF 的类型选择方面，可回收性 VCF 可作为首选，因其兼有永久型和非永久型 VCF 的特性，治疗过程中可根据病情，选择 VCF 永久置入或回收取出，并且可回收性 VCF的回收取出是安全可靠的，取出后可避免永久型 VCF 置
9、入后带来的并发症。为预防致死性 PE 发生，本组 68 例选择治疗前置入 VCF，同时为避免VCF 长期留置体内带来的并发症，VCF 选择可回收 VCF，治疗后 VCF 回收取出。VCF 取出的标准是治疗后无血栓脱落风险，通常建议可回收 VCF 的取出时间为 1214 天。本组取出时间选择有两种方式：一是选择股静脉取栓术后即刻将 VCF 回收取出，手术中根据取栓情况分析，无血栓脱落可能或可能性极小，这时可即刻将 VCF 回收取出；二是选择在术后1121 天，也是根据每个病例情况，适当延长或缩短取出时机，本组中没有超过 3 周的病例。本组取出成功率达 87.5，取出 VCF 捕捉血栓占41，VC
10、F 表面有絮状血栓形成，占 26.78，VCF 无血栓痕迹，占32.14。这种情况给我们的提示说明：可回收滤器应用后再次取出比率高，DVT 患者治疗中血栓脱落比率超过 40，可回收 VCF 能安全预防致死性 PE 发生，同时滤器长期留置体内有局部形成血栓可能，且比率超过25。故我们得出的结论是：DVT 患者治疗中有 PE 发生的可能，应用可回收 VCF 可安全预防致命性 PE 发生，同时避免了永久性滤器可能带来局部血栓形成的并发症，VCF 的取出时机可根据情况选择，今后临床上有较好的应用前景。【参考文献】 陈翠菊，杨 镛，周兴立等.下肢深静脉血栓形成治疗新认识J.中华外科杂志，2005，43：420422.2 董国祥，栾景源，赵 军.下肢深静脉取栓术后并发症的处理J.中华普通外科杂志.2005，20：561563.3 徐 克，冯 博，苏洪英等.经颈静脉髂股静脉血栓清除术的临床应用J.中华放射学杂志，2001，35：768771.4 郭曙光，陈翠菊，周兴立等.下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓治疗中的应用J.中国普通外科杂志，2003，12：446448.5 周兴立，陈翠菊，郭曙光等.OptEase 滤器在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用J.中国现代普通外科进展，2007， （10）：164166.
