1、髋部一过性骨质疏松症影像学表现及其研究进展【摘要】 髋关节一过性骨质疏松症以痛疼为重要表现，影像学诊断是重要的诊断方法之一。但临床上对一过性骨质疏松症认识不足，常与股骨头缺血性坏死混淆，为了加深对此病的认识，笔者现将一过性骨质疏松症影像学表现及其研究进展综述如下。 【关键词】一过性骨质疏松症 股骨头缺血性坏死 影像学 研究 髋部痛疼是临床常见的症状，其诊断对治疗方法的选择和愈后尤其重要，髋关节一过性骨质疏松症以痛疼为重要表现，影像学诊断是重要的诊断方法之一。但临床上对一过性骨质疏松症认识不足，常与股骨头缺血性坏死混淆，为了加深对此病的认识，笔者现将一过性骨质疏松症影像学表现及其研究进展综述如下
2、： 髋部一过性骨质疏松(transient osteoporosis of the hip，TOH)又称为骨髓水肿综合症，多发于中年男性或孕妇，以无明显诱因的出现髋部疼痛为特征性临床表现，该病发病机制尚不清楚，一般在6-12 个月内逐渐自愈。 1 病因、临床表现以及病理所见 TOH 最早由 Curtiss 和 Kincaid 于 1959 年描述，称暂时性失矿质。由于其病因至今未明，文献报道中有不同的命名，Lakhaupal 等及江浩认为 TOH 的病因是反射性交感神经性营养不良或与反射性交感神经性营养不良综合征有关。有的作者持不同意见，认为 TOH 与反射性交感神经性营养不良是 2 种不同性
3、质的病变。骨髓水肿是非特异性表现，骨缺血坏死、骨挫伤、TOH 和反射性交感神经性营养不良等都可以表现为骨髓水肿。文献报道，反射性交感神经性营养不良常累及上肢，且易伴有皮肤改变及血管舒缩功能障碍，并常较 TOH 的患者更为虚弱无力。TOH 少见，常发生于中年男性或怀孕 3 个月左右的妇女，双侧均可发生。临床特点为无明显诱因的出现髋部疼痛，病程多为 6-8 个月，无需特殊治疗，可自行缓解，属一种自限性疾病。TOH 可累及髋关节以外其他负重关节，即所谓“区域性迁移性骨质疏松” 。通过髓芯减压所获标本的病理学检查发现，局部骨矿密度有显著变化，包括骨接缝、不规则编织骨、扩张骨窦，伴有髓内积液和不同程度的
4、脂肪细胞碎片，无骨坏死表现。 2 影像学表现 2.1X 线摄影(Radiography)及 CT(Computed Tomography) 早期为阴性，一般 TOH 患者在症状出现 48 周后，X 线或 CT 可以表现为整个股骨头和颈部弥漫性骨质减少。继续发展，可以表现为股骨头软骨下皮质的完全消失。如果病情严重，骨小梁结构几乎可以完全消失。偶尔也可以波及到粗隆部、髋臼、髂骨翼和坐骨支。但关节间隙正常，股骨头没有塌陷。 2.2 核磁共振成像(MRI) TOH 核磁共振表现首先由 Bloem 描述，后被其他学者也证实。MRI 脂肪抑制技术(STIR 序列)是目前骨髓检查中最敏感、最常用的序列，它可
5、 100%地抑制脂肪组织的信号，检测出细微的骨骼和骨髓病灶。MRI 检查能够早期发现 TOH，在症状出现 48h 内即可有阳性发现。TOH 的 MRI 表现为弥漫性骨髓水肿，边界不清，范围较大，异常信号区可累及股骨头、股骨颈、股骨干上段，常伴有关节积液。T1WI 与 T2WI 呈均匀性低信号与高信号，无局灶性病变与双线征，冠状面显示为佳。MRI 增强检查可显示水肿对应区域有强化效应，可能与骨髓水肿伴有轻度纤维化、血管充血和间质出血有关。另外，伴有关节积液时，邻近的软组织可有增强表现。0%-5%的患者可出现软骨下低信号带，与骨骺应力性骨折或股骨头衰竭骨折有关。Vande Berg 等研究表明，股
6、骨不伴有软骨下病变的骨髓水肿对于 TOH 的阳性预测值为 100%；伴有厚度大于 4mm 或长度大于 12.5mm 的软骨下低信号带时，MRI 对于不可逆性病变的阳性预测值分别大于为 85%和 73%。 2.3 放射性核素骨扫描(Radionuclide Bone-Scanning) 放射性核素骨扫描是一个重要的诊断手段，它可以在症状出现后的几天内反映局部的代谢和血供情况，能在 X 线出现异常表现之前显示病变。TOH 的放射性核素骨扫描表现为在股骨头、颈部位甚至到股骨粗隆间出现弥漫性的同位素浓聚表现，分布是均匀的。TOH 图像中看不到在股骨头的上外侧负重区同位素摄取减少，即形成“热区”中的“冷
7、区”征象；TOH 图像则通常情况下只局限在一侧髋关节。 3 研究进展 起初研究人员认为 TOH 是股骨头缺血坏死的早期表现；后来人们得出结论为 TOH 与股骨头缺血坏死是两种疾病，股骨头缺血坏死与 TOH之间不存在相关性。 20 世纪 80 年代末至 90 年代初，TOH 被认为是股骨头缺血坏死的早期表现，随着研究的深入，有学者认为 TOH 和股骨头缺血坏死可能是缺血时间和程度不同而形成的两种疾病，TOH 由于缺血时间短，程度轻，无缺血性坏死的典型病理改变，即坏死组织被纤维组织和新生骨小梁包绕，是一种可逆性缺血改变，进一步研究认为 TOH 是股骨头充血、脱钙造成的不同程度股骨头软骨下骨折，当骨
8、折程度重时，在 X 线片或 CT 上可见软骨下骨折；当骨折程度轻时，X 线片或 CT 上无明显改变，仅表现为 MRI 上的水肿表现。 一般认为，当病变发展到 MRI 上检测到骨髓水肿那一期时，区分缺血坏死和 TOH 是很难的，软骨下没有异常改变对诊断 TOH 有很强的特异性且阳性预测值很高，软骨下出现低信号(厚 4mm，长度大于 12.5mm)可以确诊为股骨头缺血坏死，也有很高的阳性预测值。TOH 是一种自限性疾病，不需要任何治疗，TOH 的信号强度的变化与组织病理发现一致，组织病理学显示骨循环代谢增加和轻微的炎症反应，在保护性负重和对症治疗后可以自发消退，而股骨头缺血坏死可能发展为关节破坏。
9、在 MRI 上软骨下局部病变可能被忽略，因为骨髓水肿发生在轴位的活骨区，周围的骨髓水肿可能使软骨下异常病变变模糊，VandeBerg et al.声称在 MRI上看到的周围的骨髓水肿是一个“假的均质性水肿表现” 。有没有股骨头缺血坏死的风险因素，如：酗酒、长期应用糖皮质激素、外伤、结缔组织疾病等，存在对于鉴别股骨头缺血坏死和 TOH 是十分重要的。以上因素与一过性骨质疏松并无相关性。TOH 在平片上伴有骨质疏松，而这一点却不是股骨头缺血性坏死的影像特征。现今大多数学者认为，TOH 与股骨头缺血性坏死是两种独立的疾病。Y-M.Kim 在其研究中没有发现任何证据支持股骨头缺血坏死与一过性骨质疏松之
10、间存在相关性。 李刚等认为，现有的情况下 TOH 与缺血性坏死鉴别仍很困难，确诊需依靠骨髓穿刺活检做细胞学和病理学检查，MRI 随访和临床对症治疗对两者的诊断和鉴别有重要帮助。但是，孙钢等认为，TOH 与缺血性坏死尽管有许多相似的临床与影像学表现，但 MRI 征象还是有区别的，提高对 TOH 的认识，并做出正确诊断，对防治过度治疗有重要临床意义。张雪哲等综合各类文献和其 8 例 TOH 研究资料拟定 TOH 的诊断标准为：(1)疼痛，无感染、外伤及服用激素史。(2)MR T1WI 示骨髓腔信号减弱，T2WI 信号正常增高，这是与正常骨髓信号强度比较而言。(3)临床症状自发性消失。笔者认为 MR
11、I 脂肪抑制技术(STIR 序列)、MRI 增强检查及MRI 的随访观察对诊断 TOH 有重要意义。 参 考 文 献 1孙钢，姜庆军，刘训伟，等. 髋部一过性骨质疏松的 MRI 表现及与股骨头缺血性坏死的鉴别J.医学影像学杂志，2009(19)11:1454-1456. 2Curtiss PH, Kincaid WE. Transitory demineralization of the hip inpregnancy: a report of three cases. J Bone Joint Surg Am, 1959,4:1327-1333. 3Lakhaupal S, Ginsburg
12、 WW, Luthra H, et al. Transient regionalosteoporosis: a study of 56 cases and review of the literature. Am In-tern Med, 1987,106:444-450. 4江浩.骨与关节 MRI.上海:上海科学技术出版社，1999:241-243. 5Kim YM,Oh HC, Kim HJ. The pattern of bone marrow oedema onMRI in osteonecrosis of the femoral headJ. J Bone Joint Surg (B
13、r) ,2000,82:837-841. 6Thomas H,主编.程敬亮，祁吉，史大鹏，译.肌肉骨骼系统磁共振成像.郑州:郑州大学出版社，2004:262-266. 7Steinberg ME, Steinberg DR.Osteonecrosis of the hip:summary and conclusionsJ.Semin Arthroplasty, 1991，2:241-249. 8Rosen RATransitory demineralization of the femoral head JRa-diology,1970,94:509-512. 9Bloem JLTransie
14、nt osteoporosis of the hip:MR imaging JRadi-ology,1988,167:753-755. 10张雪哲，王武.重视 MRI 在骨髓病变的临床应用J.中华放射学杂志，2001，35(6):405. 11Karantanas AH. Acute bone marrow edema of the hip: role of MRimagingJ. Eur Radiol，2007，17:225-2236. 12Vande Berg BC，Malghem JJ， Lecouvet FE， et al. Idiopathic bonemarrow edema le
15、sions of the femoral head: predictive value of MR imaging findingsJ. Radiology，1999，212:527-535. 13Turner DA.Templeton AC.Selzer PMet al.Femoral capital osteonecrosis: MR finding of diffuse marrow abnormalities without focal lesionsJ.Radiology,1989,171:135-14. 14王长彬综述，孙钢校审.股骨头缺血坏死与伴有骨髓水肿的一过性骨质疏松的 MRI 表现及其研究进展J.医学影像杂志，2010（20）1:132-135. 15李刚，刘伟，孟凯.髋关节一过性骨质疏松与股骨头缺血性坏死的影像学鉴别.中国中西医结合影像学杂志，2004，2(3):229-231. 16张雪哲，洪闻，王武等.暂时性骨质疏松的 MRI 表现J.中华放射学杂志，2004，38(7):714-716.
