1、老年患者呼吸机依赖的常见原因与护理呼吸机依赖（DVWR）是指病人脱离呼吸机后不能自行调节，从而干扰并延长了脱机过程。判定标准是：应用呼吸机72 h，脱机后情绪激动，动脉血气异常，血压增高20 mm Hg，心率增快20 次/min，呼吸频率增快，可伴胸闷、大汗等1。我院 ICU 自年月年月共收治呼吸机治疗老年患者例，发生呼吸机依赖脱机困难例，现将该类患者的脱机护理报告如下。 1 临床资料 本组例，男例，女例，年龄岁。其中 COPD患者例，多器官功能衰竭例，急性呼吸窘迫综合症例，心功能衰竭继发肺部感染例。首次撤机不成功，之后在积极处理原发病的基础上增加护理干预项目，结果：除 1 例多器官功能衰竭病
2、人死亡之外，其余全部脱机成功，最长带机时间为 49 天。 2 常见原因 2.1 年龄因素 老年人容易发生呼吸机疲劳。呼吸肌疲劳是指呼吸机收缩产生和力量和耐力不能对抗呼吸肌负担，以至于不能产生维持足够肺泡通气量所需的驱动压，它是呼吸机依赖产生的主要原因2 2.2 营养不足 机械通气病人不能正常经口进食；应激状态、PEEP 模式使胃肠道吸收功能下降；感染、发烧等原因机体消耗增加 。营养不足促使呼吸肌肌力和功能下降，呼吸作功能力减退，更增加病人撤机的依赖性3。营养不足时，机体分解蛋白质来提供能量，低蛋白血症和贫血一直认为是呼吸机依赖和拔管失败的重要原因 4。另外，营养不良会加重循环系统负担，导致心功
3、能不全，从而增加病人脱机机的难度。 2.3 呼吸机相关性肺炎（VAP） 机械通气时间越长，VAP 发生机率越高，感染反复发生且难以控制，病人的呼吸衰竭得不到有效改善，反过来又使机械通气时间延长，形成恶性循环。 2.4 原发病治疗不彻底 引起呼吸衰竭的原因长期得不到解决会使病人对呼吸机产生依赖，如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时，机械通气虽可部分解决病人缺氧情况，但由于呼吸道病损严重，易使病人产生呼吸机依赖5。 2.5 负性情绪 长期机械通气病人因环境改变、病情危重，以及机械通气带来的不适而感到紧张、焦虑。多次进行机械通气、病情反复的老年病人，对撤机存在着恐惧感，得知要脱机即表现为
4、紧张、恐惧，这种情绪将影响病人的正常生理机能。另外在撤机过程中有的病人害怕自己会呼吸不了，下意识地使呼吸加深加快，从而增加了呼吸做功和耗氧量，不利于顺利撤机。 2.6 依赖心理 呼吸功能不全的病人经机械通气等综合治疗后，缺氧和二氧化碳潴留得到了改善，病情明显好转。此时病人便认为呼吸机可为其提供生命安全保障，担心拔管后可能危及生命，呼吸机依赖倾向十分明显，故在停机观察准备拔管期间，表现为焦虑不安、情绪紧张，如呼吸、心率加快等，造成脱机困难假象。 2.7 撤机时机选择不当 过早脱机会加重呼吸肌负担，导致呼吸肌疲劳而再发呼衰；延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力，产生呼吸机依赖，
5、最终导致脱机困难。 3 护理 3.1 严格做好防止 VAP 集束化护理：包括半卧位，做好呼吸道的湿化和温化，分泌物的吸引，保持气道通畅，严格执行无菌操作，吸痰时选用粗细适宜的吸痰管，口腔、鼻腔和气管内吸痰要严格分开。避免负压过大损伤呼吸道粘膜。及时呼吸机集水杯内积水，加强口腔护理，注意气囊管理，强调手卫生等。 3.2 积极治疗原发病：通过积极治疗急、慢性肺部疾病，进行痰培养，根据药敏结果选择抗生素、预防并控制感染。肺外多脏器的损害和神经肌肉的疾病，进行痰培养，根据药敏结果选择抗生素，预防并控制感染。维持循环稳定，使脱机拔管成功。 3.3 改善病人营养状态：在不存在禁忌症的情况下，机械通气病人早
6、期进行肠内营养的优点有：有利于早期改善患者负氮平衡，维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位，减少呼吸机相关肺炎的发生；促进免疫功能的恢复。方法：机械通气后即刻给予留置胃管，采用 24h 持续滴注的方式，用营养泵均匀鼻饲能全力溶液，开始为2535ml/h，以后逐渐增加至 50100ml/h。营养液以 37左右为宜，辅以输液恒温器加温。肠内营养无法进行时予静脉营养，保证病人每日所需热卡，肠外营养支持的方法为采用全胃肠外营养(TPN)：中心静脉缓慢输入，一般在机械通气后 48 小时实施。给予非蛋白热量 125146.4kJkgd，其中葡萄糖占 50%60%，按481 加入胰岛素；脂肪乳剂
7、（占 40%50%）及凡命或氨基酸溶液；蛋白质 1.01.2gkgd；每日加入适量的电解质及水乐维他、安达美、维他利匹特各 1 支。上述所有成分混于 3L 营养袋中，24 小时内缓慢滴注。严格无菌操作，防止继发感染。 3.4 指导患者呼吸肌训练：腹式呼吸锻炼可以增加膈肌和腹肌的活动，改善呼吸功能，让患者模仿护士腹式呼吸，指导患者深吸气和慢呼气，频率控制在 16-18 次分，每天练习 4-5 次，时间 30mim，鼓励患者双手上下、左右旋转等运动，间接锻炼呼吸肌，为脱机作准备。对于呼吸机参数较低，自主呼吸功能尚可但心理依赖较明显的患者，可使用间断脱机锻炼法，即：每次吸痰后不忙于连接呼吸机，用亲切
8、轻松的话语与患者交谈，分散患者注意力，使患者无意识地增加自主呼吸，待 spo2下降至 85%时连接呼吸机，反复进行，逐渐增加停机时间，对患者的每一次进步及时肯定、鼓励，以增强患者信心。 3.5 心理护理：利用布帘提供安全环境，营造个人空间，使患者有安全感隐秘感，心情放松地接受治疗和护理。针对每个病人不同的心理特点给予个性化的心理护理，这是整体护理中，心身统一观点的体现。加强与家属之间的沟通，充分利用亲属的情感支持作用，增加病人的安全感。减轻和淡化紧张、恐惧心理，有助于增强病人撤机的信心。 3.6 脱机时的护理：脱机时间应选择在上午 911 点，下午35 点这个时间段，病人经过充分睡眠后，精力比
9、较充沛，容易耐受各种刺激。医务人员在岗的多，容易应对各种突发情况。协助病人取半卧位以减轻腹腔脏器对膈肌的压迫。脱机期间应多鼓励病人，密切观察心率、呼吸、血压、血氧和病人的面色变化，对每一脱机步骤后血气和肺功能的指标进行评估，必要时要暂停脱机或部分恢复机械通气。 4 小结 呼吸机治疗是 ICU 抢救高龄患者呼吸衰竭最有效的手段之一，多种原因使高龄患者成为 ICU 脱机困难主要人群。只有及时正确调整呼吸机参数和全面细致有效的跟踪护理才能有效脱机。护理方面，我们要积极处理病人存在的各种问题，不断积累临床经验，针对不同患者和不同病情制定个性化护理计划，以达到满意效果。 参 考 文 献 1张恩华.单病种整体护理及质量评价M.北京:人民军医出版社,2002:43. 2赵富丽.呼吸机撤离失败与对策 J.右江民族医学院学报,1999.21（4）：687-688. 3张叶英.呼吸机依赖的常见原因分析和护理对策J.当代护士(学术版),2006,6：33-34 4赵富丽.呼吸机撤离失败与对策J.右江民族医学院学报,1999,21(4):687-688 5关尊红,潘银苍,靳汀雁.呼吸机依赖的原因和护理J.中国疗养医学,2009.18（7）：621-622.
