1、病史,患者，男性，66岁，因“外伤四肢瘫痪三天伴咳嗽、咳痰困难两天”入院。患者三天前外伤后致头颈部外伤，伤后有昏迷，并伴有四肢瘫痪，查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，左侧额骨骨折伴颅内积气。颈椎MRI检查提示：颈椎退行性变，颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，颈3、4椎体水平脊髓变性；颈2、3水平硬膜下少量积液。住院期间间断发热，最高体温38.0，出现咳嗽、咳痰，为中等量黄脓痰，咳痰费力，痰难以排出，考虑存在“肺部感染”，转入ICU治疗。患者有高血压病史4年余，有糖尿病史2年余。,查体：T 36.7，P 96次/分，R 24次/分，BP 139/75mmHg，SPO2 95%，神志清晰，精
2、神萎，四肢无指令性动作，双上肢痛刺激不动，双下肢痛刺激可屈曲。顔面部大片擦挫伤痕，已结痂。巩膜无黄染，左眼球结膜充血水肿，双侧瞳孔不等大，左侧2.5mm,右侧3mm，对光反射灵敏，唇无发绀，双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿罗音。,神经系统检查：双乳水平以上感觉正常，双乳水平以下深浅感觉丧失，双上肢无自主活动，痛刺激无反应，肌力0级，双下肢痛刺激可屈曲，肌张力增高，呈痉挛性瘫痪，睫毛、角膜反射正常，腹壁、提睾反射未引出，双侧跟腱、膝腱反射未引，双侧巴氏征阳性。,诊断,肺部感染、颈髓损伤、高位瘫痪、颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出、蛛网膜下腔出血，左侧额骨骨折伴颅内积气、高血压病1级（中危组）
3、、2型糖尿病。,入院后予告病危，心电监护，吸氧，颈托固定，气压治疗、保留胃管、监测血糖。治疗上予抗感染、化痰，加强雾化吸入促进痰液引流，营养神经、抗炎、消肿，潘托拉唑保护胃肠黏膜，请骨科会诊，完善相关检查。住院期间间断发热，最高体温38，经物理降温后能下降至正常，后予手术治疗，生命体征平稳后转入普通病房,脊髓损伤的护理,定义,脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。,分类,1脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发
4、性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。,分类,2病理上按损伤的轻重可分为脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫或横断、椎管内血肿。,分类,3按照伤情原因分析1开放性损伤 多见于战争时期，多伴有脊椎的损伤，主要见于枪弹、刀刺、爆炸性损伤使刀刃、砸伤、撞伤等直接作用于脊椎，使其发生骨折或脱位，进而使脊髓受到损害，损伤与外力作用的部位一致，损伤程度与外力的大小成正比。可发生于任何脊髓部位，以胸髓最为多见。 2闭合性损伤 多见于和平时期，主要见于车祸伤、坠落伤、运动
5、性扭伤、脊柱扭伤、过重负荷等，使脊柱发生过度伸展、屈曲、扭转，造成脊柱骨折、脱位，脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤，进而造成闭合性损伤。,并发症,1、呼吸衰竭与呼吸道感染这是颈脊髓损伤的严重并发症，是导致病人早期死亡的主要原因。临床表现为呼吸困难、肺部感染、肺不张等。,应尽早应用有效抗生素及化痰药物治疗，加强护理，必要时行气管切开。,并发症,2、泌尿生殖道的感染和结石由于尿道外括约肌失去高级神经支配，不能自主放松，因而出现尿潴留。阴部神经中枢受损，尿道外括约肌放松，出现尿失禁。患者因尿潴留而需要长期放置导尿管，容易发生泌尿道感染和结石。,防治方法包括：伤后2-3周开始将导尿管加闭，定期
6、开放放尿，使膀胱充盈，避免膀胱肌挛缩；需长期留置导尿管而又无法控制泌尿道感染者，可做膀胱造瘘术。一旦发生膀胱感染，则应留置导尿，定时冲洗膀胱，应用抗生素并碱化尿液。待脊髓损伤4-6个月损伤平面稳定后，应尽早行人工体神经内脏神经反射弧手术治疗，从根本上解决排尿功能障碍。,并发症,3、褥疮截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死。褥疮最常发生的部位为骶支部、股骨大粗隆、骼嵴和足跟等处。,褥疮的防止方法是： （1）床褥平整柔软，可用气垫床：保持皮肤清洁干燥： （2）每2-3小时翻身一次，日夜坚持： （3）对骨隆突部分每日用50%酒精擦洗，滑石粉按摩
7、： （4）浅表褥疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生积继发性灼伤： （5）深度褥疮应剪除坏死组织，侵勤敷料： （6）炎症控制，肉芽新鲜时，作转移皮瓣缝合。,并发症,4.大便功能障碍 脊髓损伤后大便功能障碍是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。,我们可以采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。再有灌肠以促进胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。但是，这些方法无法从根本上解决大小便问题。人工体神经内脏神经反射弧手术可使大
8、部分患者大便功能恢复正常。,并发症,5体温失调颈椎髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易发生高热，可达40度以上。,体温失调处理方法是： （1）将病人安置在设有空调的室内： （2）物理降温，如冰敷、冰水灌肠，酒精擦浴： （3）药物疗法，输液和冬眠药物。,并发症,6、异位骨化(heterotopic ossification)指在通常无骨部位形成骨组织，多见于软组织中，在脊髓损伤后发生率为16%58%。发病机制不明，普遍认为来自骨髓细胞的化生(metaphasia)或肌肉结缔组织局部中胚叶和内胚叶细胞的化生。此症的好发部位依次为髋、膝、肩
9、、肘。发病多在伤后14个月内，通常发生在损伤水平以下，局部多有炎症反应，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想到此症。肿胀l2日后开始变硬，数日后皮下形成质地较硬的团块，发病2周后常规放射诊断才有阳性结果。,并发症,7、深静脉血栓深静脉血栓是脊髓损伤后循环系统主要的并发症，它的发生是由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞。主要的相关因素是脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血液滞缓；另外，与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系。,预防的办法是每日活动下肢数次，定时翻身，不使腓肠肌持续受压。治疗应及时溶栓，如尿激酶或肝素静脉点滴。,并发
10、症,8自主神经反射紊乱胸6平面以上的脊髓损伤患者往往会发生自主神经反射紊乱，这种现象也被称作自主神经反射，其特点是突然出现的血压升高、面部潮红、头痛、心动过缓和过度出汗，常伴有焦虑。自主神经反射紊乱是由于损伤平面的伤害性刺激引起自主神经活动亢进所致。这些伤害性刺激常见的有膀胱和(或)直肠胀满、膀胱感染和大便填塞等。,处理：尽快找出和消除诱因：首先检查膀胱是否充盈，导尿管是否通畅，直肠内有无过量粪便充填，有无压疮、痉挛，局部有无感染等。然后检查衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适，并立即予以解决。取直坐位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量。降血压，用快速降压剂如肼屈嗪(肼苯哒嗪)lO20mg静注或肌
11、注等,预防保健,1、日常生活饮食原则为：以高纤维、低脂肪、低油、低胆固醇饮食为主。 2、饮食摄取上应避免高热量食物如：油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽水、红茶饮料等。 3、煮食烹调时应避免使用猪油，另外应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇之食物，而应增加的是高纤维类食物如：蔬菜、谷类、水果与足够水分。,预防保健,4、摄取足量蛋白质，并可多摄取一些强化身体细胞抵抗自由基，如维他命A、C、E、矿物质硒等，以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗所需之能量消耗。 5、褥疮是急性期最常见的并发症之一，每两小时翻身一次，翻身时要注意不要擦破皮，且要顾虑到脊椎的稳定度。 6、应注意防寒防感冒，可引起诸
12、多并发症，冬季阳光充足时可晒太阳，春季不要过早换取衣物。,护理,1）注意病人一般情况，如在急性期，应住医院中（一般14周内）。应观察病人呼吸情况，注意是否发烧、颤抖、出汗、烦躁不安，大小便是否通畅。如果输液，更应注意尿量是否增加，如有伤口，要注意敷料是否干燥，有无渗血、渗液，有引流要注意流液情况，有异常情况及时通知医生。 2）每2小时翻身一次，颈部受伤或手术病人要轴向翻动（即头和躯体同时翻动，不能在翻身时造成头部转动）。防止压疮，骨突起部要垫起（头后枕部、肩胛部、骶尾部、双髋部、双内外踝部、足踝部、双膝关节部），但注意不要使用圆形气垫，因为这样垫会引起静脉血流不好。骨突起部要用手轻轻按摩，有颜
13、色改变要让医生看。,护理,3）病人需移换床、外出坐轮椅，均需34个人共同协作平抬患者（站于一侧），完成转移，如果自行转移还不会，需要有2个人抬病人由床边转移至轮椅。在人手不够时也可由一个人按照特殊体位转移病人，即双膝抵住病人双膝，上身移至病人身后，双手拉住病人后侧腰带或裤边，上身向后用力，病人上身靠在助手上身背侧，两点一前一后（左转时，右足在前，右转时，左足在前），缓慢移动，1个人亦可完成转移动作。当然病人不能坐位稳定则不可执行这种转移方式，在病人经过正规康复训练后，如能自行转移，亦在早期应有人保护，防止摔倒外伤。 4）多吃营养食品和水果，注意大便情况，超过37天无大便，要在肛门内快速注入开塞
14、露2支，过于干燥要戴手套（乳胶）挖出，手要轻柔，防止肛裂，同时可口服一些蜂蜜，缓泻药（如番泻叶泡水或中药麻仁润肠丸等）。,护理,5）活动各个关节，尤其的瘫痪部位以下大小关节均需要活动，要轻柔，每个关节活动为每日2次，每次12分钟，要按正常关节活动范围活动。 6）注意双下肢有无肿胀，如肿胀为深静脉血栓，不要在活动，要稍抬高患肢，并请医生检查。 7）如活动后肢体肿胀，有青紫色，则有可能有肌腱裂伤或骨折出现，要停止活动，并请医生检查。 8）要安慰病人安心养病，鼓励病人战胜残疾的信心。 9）盖被时，足下要放一软枕，使得关节保持90，不要用被压足部，防止造成足下垂。,护理,10）病人的体位一般为侧卧、仰卧位，如果骶尾骨部有压疮，也可俯卧位。当然，病人病情稳定后也可采用坐位。任何体位的变换，必须经医生护士指导过遵照执行。一般说头颈、胸、腰部不应有扭动，各种体位均应有软垫支持，并且保护骨突出部，应使姿势稳定。,谢谢,
