1、危重患者观察及护理风险评估,主要内容,及时识别危重病人十分重要容易得到的评估资料如何识别,突然的病情变化,您遇到过吗？突然变化还是突然发现？,最好的策略-预防,早期采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间,主要内容,及时识别危重病人十分重要容易得到的评估资料如何识别,容易得到的资料,病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。,主要内容,及时识别危重病人十分重要容易得到的评估资料如何识别,容易得到的资料,病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便
2、、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。,一般情况神志、皮肤色泽、尿,神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注,休克代偿期,神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少,休克抑制期,神志：淡漠，神志昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿,引流液,性状 量,容易得到的资料,病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结
3、果血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。,体温监测,正常体温：口腔36.337.2腋温3637直肠温度3637.5昼夜有波动，一般不超过1,生命体征-T,监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。,核心温度与皮肤温度差,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善,HR、P,报警：上下限，4秒监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧,正常值：60100次/分,对心排血量的影响,在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快160次/分：由于心
4、室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢50次/分，CO减少,CO=SVHR,进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,求算休克指数,血容量正常时，=0.5失血量占血容量的20%30%，=1失血量占血容量的30%50%，1,休克指数=HR/SBp,心肌耗氧,HRSBp正常值：1200012000提示心肌氧耗增加,血压监测的意义,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关,休克代偿期,脉搏：100bpm，细速或摸不清血压：SBP90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿,BP90/60mmHg，MAP60m
5、mHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg,呼吸运动观察,呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：1018次/分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等,呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常,脉搏氧饱和度监测,原理及正常值根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。 HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线正常值：96100%,低氧血症,轻度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度： 6.5mmol/L）对抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌的毒性作用,动脉血气分析,(1)pH：反映机
6、体酸碱状态正常值为7.357.45pHa7.35提示机体存在酸中毒pHa越低 组织缺氧越重pHa6.9,动脉血气分析,(2)PaCO2: 反映肺通气功能正常值为3545mmHg低于35mmHg 通气过度高于45mmHg 通气不足、二氧化碳潴留,动脉血气分析,(3)PaO2: 反映肺交换或氧合功能正常值为高于80mmHg低于80mmHg，提示肺交换功能障碍和低氧血症,正常值：12 mmol/L意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高,动脉血乳酸,血小板,血小板计数(platelet count, plt)是计数单位容积（L）周围血液中血小板数量可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检测【参考值】(100300)109/L,血小板,低于5010 9/L：会有出血危险低于2010 9/L：出血危险加大低于1010 9/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命,关注容易得到的资料，及早发现病情变化,病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。,注意变化趋势,
