1、雷米芬太尼用于小儿扁桃体手术的临床观察【摘要】 目的 观察雷米芬太尼用于小儿扁桃体手术麻醉的优缺点。方法 30 例 ASA 级择期手术患儿，于术前 30 min 肌注阿托品 0.01 mg/kg，以丙泊酚 2mg/kg、瑞芬太尼 2.02.5 g/kg（缓慢注射，注射时间 1 min） 、阿曲库胺 0.5 mg/kg、面罩加压给氧气管插管，麻醉维持以丙泊酚 48 mgkg-1h-1，雷米芬太尼 0.5 g-1kg-1min-1 静脉泵注，根据麻醉深浅适当调整泵速，维持循环稳定，手术结束前 35 min 停丙泊酚，术毕停雷米芬太尼。观察并记录患儿心率、血压的波动、停药后呼吸、意识恢复时间、拔管时
2、间、视觉模拟评分（VAS）结果，Ramsay 法评定镇静程度。记录术后 24 h 恶心、呕吐情况。结果 雷米芬太尼与丙泊酚合用，镇痛完善，对血流动力学影响较小；术后苏醒迅速平稳，平均苏醒时间（9.64.5） min，无明显烦躁不安；术后镇痛较差，早期即出现疼痛，这也是瑞芬太尼静脉麻醉的不足之处，提示需及早术后镇痛。结论 雷米芬太尼复合丙泊酚用于小儿扁桃体手术的麻醉作用完善，对血流动力学影响较小，术毕苏醒平稳及时，术后副作用少；但术后疼痛早，宜及早施行术后镇痛。 【关键词】 雷米芬太尼 丙泊酚 扁桃体手术 小儿麻醉 扁桃体增殖体切除术是小儿常见手术，其特点为：手术刺激较强，气道应激反应较难控制，
3、手术时间较短，术毕要求苏醒快速。因而对临床麻醉提出了较高的要求。雷米芬太尼可有效地抑制咽喉部刺激，降低插管反应，特别是与丙泊酚合用，具有一定协同作用，能较好地抑制围术期机体应激反应，两者复合全麻为这类手术提供了较理想的麻醉环境。1 资料和方法 1.1 一般资料 30 例择期手术患儿，男 13 例，女 17 例，ASA 级，体重 1940 kg，年龄 510 岁；术前检查存在肝肾功能异常、药物过敏、家庭遗传性疾病、患儿不合作等情况不作为观察对象。 1.2 麻醉方法 术前 30 min 肌注阿托品 0.01 mg/kg，以丙泊酚 2 mg/kg、瑞芬太尼 2.02.5 g/kg（缓慢注射，注射时间
4、 1 min） 、阿曲库胺 0.5 mg/kg、面罩加压给氧气管插管，麻醉维持以丙泊酚 48 mgkg-1h-1、雷米芬太尼 0.5 gkg-1min-1 静脉泵注，根据麻醉深浅适当调整泵速，维持循环稳定，手术结束前 35 min 停丙泊酚，术毕停雷米芬太尼。 1.3 监测指标 日本光电 BSM2301K 监测仪连续监测患儿心率（HR） 、血压（BP） ，并记录雷米芬太尼及丙泊酚的用量以及停药后患儿呼吸、意识恢复时间、术毕至拔管的时间，用视觉模拟评分（VAS）法评估术后疼痛（0 分为无痛，13 分为轻度痛，46 分为中度痛，79 分为重度痛，10 分为剧痛） ，观察记录术后 24 h 恶心、呕
5、吐情况，用 Ramsay 法评定镇静程度（0 分表示无镇静、觉醒；13 分表示浅镇静，易唤醒；4 分深镇静、难唤醒；5 分为过度镇静） 。 1.4 统计学处理 计量资料以 xs 表示，组间采用方差分析，组内比较采用配对 t 检验，计数资料采用 2 检验，采用 SPSS 11.5 统计软件进行统计分析，P0.05 为差异有显著意义。 2 结 果 所有 30 例患儿麻醉过程平稳，血压波动较小，心率变化比较明显，麻醉诱导及手术开始 20 min 后 HR 与麻醉前相比明显减慢（P0.05，P0.01） ，见表 1。瑞芬太尼用量为（0.50.06） gkg-1min-1，丙泊酚用量为（5.81.2）
6、mgkg-1h-1，一般在停药（5.43.8） min 内患儿呼吸恢复，停药（7.44.8） min 患儿意识恢复，完全清醒时间为（9.64.5） min（呼之睁眼、能完成指令性动作、Ramsay 评分为 1 分） ，术后无一例烦燥不安、哭闹不止。术后出PACU 时 VAS 评分显示剧痛 1 例，中度疼痛 9 例，轻度疼痛 16 例，无痛 4例，仅 2 例患儿有恶心感，全组患儿无呕吐。表 1 雷米芬太尼复合丙泊酚 BP、HR 的变化 3 讨 论 相对于局部麻醉或不插管全凭静脉麻醉而言，气管插管全身麻醉为小儿扁桃体手术提供了更加安全有利的条件，但因小儿合作性较差，扁桃体、增殖体手术刺激较强，浅全
7、麻则不仅心率、血压波动较大，也较易引起患儿术后躁动、哭闹，麻醉过深则带来循环抑制及术后苏醒延长。雷米芬太尼是 受体激动剂，具有镇痛效果好、作用时间短和可控性好等特点1 ，其通过结合孤束核及第 9 和第 10 对脑神经中的阿片受体而抑制咽喉部刺激，降低插管反应，其镇痛效能约为芬术尼的 1.53.0倍，可以较大程度地控制围术期机体应激反应，当剂量小于 5 g-1kg-1min-1 时不导致释放组胺2 。雷米芬太尼可以被组织和血液中的非特异性酯酶迅速代谢,作用时间短，已经证实雷米芬太尼的时量相关半衰期不受输注时间的影响3 。 雷米芬太尼给药后心率减慢，插管及术中低于麻醉前水平，可能是 受体类药物兴奋
8、迷走神经和抑制窦房结有关。 术后躁动、呛咳及恶心、呕吐也是扁桃体和增殖体切除术后不容忽视的问题，因为这些情况的出现会延迟苏醒，延长住院时间，更为重要的是可能会造成术后手术部位再出血。阿片类药可能是造成术后恶心、呕吐的原因之一，但雷米芬太尼迅速代谢的特点，可能大大降低这一事件的发生，以往研究也证实了丙泊酚具有抑制术后恶心、哎吐的特点，本组 30 例患儿无一例呕吐，仅有 2 例有恶心感。丙泊酚与雷米芬太尼合用可以弥补阿片类药镇痛效能强大但镇静不足的弱点；同时有研究结果显示，这两者具有协同作用，一方面丙泊酚减少了抑制诱导插管以及术中牵拉刺激所需雷米芬太尼的量；另一方面，由于使用了雷米芬太尼，降低了维
9、持麻醉所需的丙泊酚的血浆浓度，因而使患儿复苏加快4 ，术后 Ramsay 评分较满意。 本组 30 例患儿出 PACU 即刻 VAS 评分中，中度以上疼痛占 43%，说明该类手术虽然创伤不大，但术毕超前镇痛似乎仍有必要。 【参考文献】 1 赵高锋，张兴安，吴群林，等. 靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼或芬太尼全静脉麻醉J. 广东医药，2004，25（9）：765-767. 2 Zbinden AM, Petersen-Felix S, Thomson DA. Anesthetic depth defined using multiple noxious stimuli during isoflura
10、ne/oxygen anesthesia. Hemodynamic responseJ. Anesthesiology,1994,80（2）: 261-267. 3 Westmoreland CL, Hoke JF, Sebel PS, et al. Pharmacokinetics of remifentanil （GI87048B） and its majar metabolite in patients undergoing elective inpatient surgery J. Anesthesiology,1997,79（5）: 893-903. 4 Mertens MJ,Olofsen E, Engbers FH, et al, Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner response surface modeling of perioperative remifentanil propofol interactionsJ. Anesthesiology,2003,99（2）: 347-359.
