1、妊娠期重度子痫及心衰 护理查房,1,-庄春芽,2,查房目标,妊高综合征分类重度子痫的临床症状与体征熟悉妊娠、分娩对心脏病的影响熟悉心功能分级掌握导致心衰的常见诱因掌握早期心衰及急性心衰的临床表现甲亢临床表现特殊药物注意事项,3,大纲,病史汇报护理诊断护理措施评价相关知识讨论,4,病史,一般信息： 郑水仙，女，23岁，汉族，初中文化。 主诉：停经37周，发现血压高16周，阴道流水3天 门诊拟 “慢性高血压合并重度子痫前期，G2P037周宫内妊娠LOA,胎膜早破”于2016/1/26 收住入院。,5,病史,月经史：67/2830，2015年 5月1日，经量中，无痛经。婚姻史：20岁结婚，丈夫体健。
2、生育史：0010自然流产1次既往史: 无殊。个人史：出生于福鼎市，无外地久居史。无疫水疫接触史，无烟酒嗜好。有一个性伴侣。文化程度大学。家庭关系：和睦。家族史：父母健在；母亲患高血压病；2兄弟体健。否认遗传病史，否认肿瘤史，否认传染病史。社会系统：家庭经济一般，关系,现病史,患者停经30余天自测尿妊娠试验阳性，孕早期一般情况可，定期于福鼎市第二医院行产前检查5次，孕11周时初次产检，测血压130/75mmHg，腹围、宫高均正常，患者无自觉不适；孕21+1周产检时测血压144/90mmHg，无头痛、头晕等，测尿蛋白弱阳性，之后监测血压波动于135-153/80-87mmHg；孕32+3周于产检测
3、血压157/80mmHg，查尿蛋白1+，考虑“重度子痫前期”于我院住院予硫酸镁解痉、硝苯地平降压、安定镇静治疗后，血压控制尚可，无头晕、头痛、眼花、视力模糊，无胸闷、心悸等不适，患者坚决要求出院，3天前无明显诱因出现阴道少量流水，无腹痛、阴道出血，未予重视，未就诊，现停经37周，今晨感头痛、头晕，无恶心、呕吐，心悸、胸闷等不适，就诊我院门诊测血压180/100mmHg，无腹痛、阴道流血等，故门诊拟“1、慢性高血压合并重度子痫前期；2、G2P037周宫内妊娠LOA；3、胎膜早破”收住院。,6,现病史,患者因重度子痫前期，胎膜早破，羊水过少予13:45-14:40在输液、导尿、腰硬联合麻醉下行“子
4、宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术”，羊水III度，徒手托出一女婴，新生儿呈足月儿外观，外观无畸形，新生儿1分钟Apgar评分9分(肌张力扣1分)，5分钟、10分钟评10分。手术顺利，术中出血300ml，尿量100ml，输液量1600ml，血压平稳，麻醉效果好， 15:30术后回我科，术后予头孢唑啉钠联合甲硝唑预防感染治疗，并予缩宫素促宫缩、补液等治疗，测血压180/100mmHg，16:00予持续吸氧，硝苯地平片10mg口服，盐酸哌替啶100mg肌肉注射后，血压仍未见明显下降，17:30测血压198/102mmHg，予书面病重通知，予乌拉地尔10ml+0.9%氯化钠40ml6ml/h微量泵应用
5、，患者血压逐渐下降至158/91mmHg，19:00改乌拉地尔10ml+0.9%氯化钠40ml5ml/h微量泵应用，继续监测血压，继续观察病情变化。,7,现病史,术后第1天，12时30分患者行肺部CT检查返回病房，测血压170/110mmHg，心率130次/分，患者端坐呼吸，咳嗽，痰鸣音明显，未咳出痰液，请住院总会诊。停用美托洛尔，改用硝酸甘油20mg+0.9%氯化钠液体50ml微量泵入（据血压调节）降压；3.予呋塞米20mg利尿，氨茶碱、氨溴索平喘、化痰，等处理；4.加强抗感染；改用头孢派酮舒巴坦钠加强抗感染；患者白蛋白低，输白蛋白10g，经积极处理后，指导拍背排痰，患者吐出痰液后能半卧休息
6、，血压降至152/89mmHg。指导患者及家属拍背、咳痰；继续予宫缩剂促宫缩等治疗，嘱患者床上多翻身，予双下肢气压治疗预防下肢静脉血栓形成等，鼓励患者适当下床活动。指导产妇及时排空乳房。新生儿注意保暖,8,现病史,术后第2天，血压高至170/105mmHg，患者咳嗽、气喘、气促。诉头痛，予硝苯地平口服降压，呋塞米利尿后血压下降，症状好转，能半卧休息，腹部切口换药见敷料干燥，无渗血、渗液，腹肌软，宫底P+14cm，有压痛，恶露量少，色红，无臭味，持续导尿管通畅，尿色清。全身浮肿，颜面水肿稍减，双下肢浮肿仍明显，双下肢皮肤微红。继续予呋塞米加强利尿，氨茶碱化痰，硝酸甘油治疗心衰及硝苯地平、盐酸贝那
7、普利联合降压，泮托拉唑保胃及停降压药、抗感染、平喘、化痰、利尿等治疗。,9,现病史,术后第3天，今凌晨患者无法平卧，咳嗽、咳痰加重，气喘、气促明显，予呋塞米加强利尿、硝酸甘油、氨茶碱降压平喘应用后症状缓解。今日内分泌科会诊，明确患者“甲状腺功能亢进症”诊断，考虑患者急性心力衰竭：心功能不全；不能排除甲亢危象、肺栓塞可能。现病情重，予转ICU科继续治疗.,10,现病史,2.1经ICU继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、硝酸甘油微泵控制血压、氨茶碱微泵解痉，氨溴索+糜蛋白酶雾化化痰，泮托拉唑抑酸，丙硫氧嘧啶抗甲亢、鲨肝醇、维生素B1预防白细胞下降等治疗，经治疗患者生命征平稳，心衰症状较前缓解，转回我科
8、继续治疗。,11,现病史,术后第7天，患者诉偶有咳嗽、咳痰，无胸闷、头晕，头痛等不适，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，腹部听诊无异常，腹部切口渗出少量淡黄色油性分泌物，腹肌软，恶露量少，色红，无臭味，双下肢浮肿减轻，皮肤微红。患者返回我科病情明显好转，今停用低分子肝素钙抗凝；余继续予丙硫氧嘧啶、鲨肝醇、维生素B1口服治疗，氨溴索化痰；呋塞米利尿，头孢哌酮钠舒巴坦钠及甲硝唑抗感染等治疗。,12,现病史,13,产后诊断：,1. G2P137周宫内妊娠剖宫娩LOT2.重度子痫前期3.急性心力衰竭4.甲状腺功能亢进症5.肺部感染6.胎膜7.羊水过少8.低出生体重儿,14,现病史,入院体检：T:36
9、.3，P:92次/分，R:20次/分，BP:165/92mmHg。心脏：心律齐，无杂音产科检查：腹围96cm，宫高35cm，胎位LOA，胎心音140次/分，先露头，入盆，预计胎儿体重3.6kg，骨盆外测量24-26-19-9cm，骨盆评5分，胎儿评2分，阴道指诊:宫口开1cm，先露S-2cm,15,每日生命体征及出入量情况,16,检验报告,检验报告,T3:4.35pg/ml，T4:2.80ng/dl，TSH:0.01mIU/L。T3:3.78pg/ml，T4:2.82ng/dl，TSH:0.01mIU/L。24小时尿蛋白定量0.69g血气分析：pH(T)7.393，pCO2(T)30.4mmH
10、g，pO2(T)134mmHg。,18,辅助检查,1.26妊娠彩超示：晚期单胎妊娠，羊水过1.26心脏彩超示：左室壁轻度增厚，左室射血分数尚可1.27胸部CT示：左下肺少量炎症可能1.28下肢动脉彩超示：未见明显异常1.28甲状腺+颈部淋巴彩超示：甲状腺实质回声增粗12.28心脏彩超示：左室舒张功能减退,19,护理诊断,1、气体交换受损2、心输出量减少3、清理呼吸道无效4、潜在并发症：子痫、甲状腺危象、感染5、体液过多水肿6、营养失调(低于机体需要量）7、有受伤的危险8、药物中毒的危险,9、疼痛10、活动无耐力11、焦虑12、知识缺乏13、睡眠形态紊乱,护理诊断,护理目标,病人呼吸困难和缺氧改
11、善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常水肿消退，出入水量基本平衡。产妇住院期间没有发生产后感染无发生子痫现象孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒的因素,22,护理目标,未发生受伤事件产妇焦虑缓解或消失患者了解基础的疾病相关知识,前置胎盘,23,护理措施 ：气体交换受损,协助病人取有利于呼吸的端坐卧位给予（适当）氧气吸入，肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。间歇吸入，每次1020min，间隔1530min，重复12次，吸入后可使泡沫表面张力减低而破裂，增加气体与肺泡壁的接触，改善气体交换。为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜
12、，定时通风换气。,24,护理措施 ：气体交换受损,向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽,25,护理措施 ：心输出量减少,严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。,26,护理措施 ：心输出量减少,观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水电解质
13、平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。,27,护理措施 ： 体液过多,予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒应用利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。,28,护理措施 ：活动无耐力,卧床休息，生活护理由家属及护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，
14、报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素,29,积极治疗原发病，遵医嘱正确及时应用镇静、降压、解痉、利尿等药物。专人护理、防止受伤，床边加护栏。备好急救用药，如压舌板、开口器、吸痰器、吸氧等。密切观察血压、脉搏呼吸及体温，记录出入量。,30,护理措施 ：潜在并发症-子痫,护理措施 ：潜在并发症-子痫,限制人员探视，治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中以减少对病人的干扰。嘱病人卧床休息，加强落实生活护理,31,护理措施 ：药物中毒的危险,向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程如有不适立即会要医务人员正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速密切观察孕妇血压、脉搏、呼
15、吸、尿量和膝反射情况，如有异常立即汇报并予以处理备好解毒剂10%葡萄糖酸钙10毫升,前置胎盘,32,护理措施 ：有受伤的危险,加强安全宣教嘱病人尽量卧床休息，减少活动，加床栏体位姿势改变应缓慢避免体位改变时导致头晕跌等现象。将病人的常用物品置于伸手可及之处。督促、协助病人按时服用镇静、降压、解痉药等用药的反应。,33,护理措施 ：焦虑,与突然病情加重、产生窒息感和担心预，理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。在护理过程中，给予病人正面的信息，增强信心，增加信任感。,34,护理措施 ：知识缺乏,选择合适宣教
16、方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。加强其它疾病相关知识的宣教,35,护理措施 ：营养失调,进食易消化，高蛋白质、高维生素、富含矿物质及纤维素、低盐饮食，少食多餐，提供只够热量和营养以补充消耗满足高代谢需要；慎用卷心菜甘蓝等致甲状腺肿食物，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲定期测体重，评估体重变化,36,妊娠合并心脏病最易发生在哪三个时期,为什么,3
17、7,相关知识讨论,妊娠对心脏病的影响,(一)妊娠期32周-34周妊娠期循环血量增加达高峰。导致心率加快，心排量增加，心脏负担加重。(二)分娩期分娩期是心脏负担最重的时期，特别是第二产程。(三)产褥期产后72小时内。循环血量再度增加,加重心脏负担,严重时可导致心力衰竭.,38,心功能的分级, 级 进行一般体力活动量不受限制，II级 进行一般体力活动量稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状 III级 进行一般体力活动量显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适，心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史。 IV级 不能进行任何体力活动。休息状态下仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。,39,处理原则
18、,心功能级II级 可以妊娠；产道条件好可以阴道试产，第二产程避免屏气，行会阴侧切，产钳助产分娩。产后可进行母乳喂养。心功能级III级 IV级 不宜妊娠，（12周前行人工流产，12周后保守治疗）。孕晚期行剖宫产术。产后不宜哺乳。 注：心功能是动态变化的,40,心衰的常见诱因,心衰诱因,感染,心律失常,妊娠与分娩,治疗不当,其他,紧张,环境,其他包括：紧张、情绪激动、精神压力过大、环境与气候变化等,心衰的早期表现,轻微活动后即有胸闷气急及心悸休息时心率超过110次/分,呼吸超过20次/分夜间常因胸闷而需坐起,或需到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音,咳嗽后不消失,42,典型心力衰竭的临床表
19、现,左心衰:症状:程度不同的呼吸困难(劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,急性肺水肿);咳嗽,咳痰.咯血;乏力.疲倦.心慌.头昏;少尿.肾功能损害症状(血尿素氮.血肌酐升高);体征:肺部湿罗音;心脏体征(除心脏病固有体征外,尚有心脏扩大.肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律).,43,典型心力衰竭的临床表现,右心衰:以体静脉淤血的表现为主.症状:消化道症状(腹胀.食欲不振.上腹部胀痛.恶心.呕吐等);劳力性呼吸困难.体征:颈静脉征,肝大,下肢水肿,心脏体征(可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音).全心衰竭:以上临床表现同时存在.,44,妊高征综合征分类,轻度：血压140
20、/90mmHg，150/100mmHg或超过基础血压30/15mmHg，蛋白尿0.5g/24h尿，开始时可无。水肿有或无。中度：血压150/100mmHg，但160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量0.5g但5g，或伴有水肿无；自觉症状重度：血压160/110mmHg，尿蛋白（+）（+）即24小时尿蛋白量5g。可有不同程度水肿。,重度先兆子痫的临床症状与体征,收缩压160mmHg,或舒张压110mmHg，24小时尿蛋白5g；血清肌酐升高；尿少：24小时500ml；肺水肿；肝细胞功能障碍；胎儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。妊高征，尤其重症妊高征者，
21、往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。,记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。 噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。 利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。,用药护理 应用利尿剂时应注意什么,48,用药护理 应用硫酸镁时应注意什么,硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先表膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。注意事项：护士在用药前及用药过程中均应监测孕
22、妇血压，同时还应检测以下指标：、膝腱反射必须存在；、呼吸不少于16次/分；、尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒。,甲亢临床表现：,甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大，质地不等，无压痛。可触及震颤，闻及血管杂音眼症：（1）非浸润性突眼（2）浸润性突眼甲亢特殊类型（1）甲状腺危象：高热，体温39以上；心动过数，140200次分，伴房颤、心房扑动；烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹泻（2）甲亢性心脏病,血清游离甲状腺素（FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)增高，是临床诊断甲亢的首选指标血清总甲状腺激素（TT4)增高：判断甲状腺功能最主要的筛查指标血清总三碘原氨酸（TT3)增高：疗效和停药指标促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：降低才支持甲亢的诊断,甲亢的辅助检查,促甲状腺激素测定：反应甲状 腺功能最敏感指标甲状腺碘131摄取率：基础代谢率：BMR=脉率+脉压-111，正常范围是-10+15，轻度增高为+15+30，中度增高为+30+60，重度为+60以上影像学检查B超、CT、MRI等有助于眼部、甲状腺、异位甲状腺肿大的诊断,甲亢的辅助检查,52,结语,谢谢大家！,
