1、颅内静脉窦血栓形成 2 例临床及影像学分析作者：杨弘文 杨平生 伍苏方 刘福波 何春艳 雷安【摘要】 目的 探讨颅内静脉窦血栓形成（CVST）的临床表现、影像学特征及治疗。方法 分析 2 例颅内静脉窦血栓形成患者的临床资料，并复习文献。结果 2 例患者临床表现差异很大，头部 MRI 检查示短 T1、长T2 信号，其中 1 例伴癫发作，经治疗后患者的临床表现及影像学均很快好转。结论 分析颅内静脉窦血栓形成的临床及影像学表现有助于该病的诊断和治疗。 【关键词】 颅内静脉窦血栓形成；临床表现；影像学【Abstract】 Objective To investigate the clinical ma
2、nifestations, imageology features and treatment of cerebral venous sinus thrombosis(CVST). Methods Clinical information of 2 cases of CVST were analyzed and the reference was reviewedResults The two patients had difference clinical manifestations and head MRI demonstrated shortT1 and long T2 images，
3、one of them had epilepsyThe clinical manifestations and imaging lesions were both improved soon after the effective treatmentConclusion Analysis of the clinical manifestations and imageology features of CVST conduces to clinical diagnosis and treatment【Key words】 Cerebral venous sinus thrombosis; Cl
4、inical manifestations; Imageology颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis, CVST）为脑血管病的一种特殊类型，是由多种原因引起的一种少见病。由于 CVST 临床表现复杂多变，多因误诊漏诊而引起严重并发症，甚至死亡，深入认识 CVST 有助于提高临床诊治水平，改善预后，现将所诊治的2 例病例报道如下。1 资料和方法1.1 临床资料 患者 1，女，21 岁，以头痛、视物模糊 7d，加重伴呕吐、意识模糊 1d 为主诉入院。患者 7d 前（顺产后 2d）无明显诱因出现头痛、视物模糊，当时无呕吐。于当地医院住院治疗(具体用药
5、不详)，行头颅 CT 误诊为蛛网膜下腔出血。1d 前病情加重，出现呕吐胃内容物 3次后，出现意识模糊。既往无原发性高血压、冠心病、糖尿病病史。入院体格检查：血压 9560 mmHg，体温 37.9 ，脉搏 75 次min，呼吸20 次min，意识模糊，双瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，瞳孔对光反射正常，视盘水肿，双鼻唇沟对称，左上肢肌力 2 级，右上肢 4 级，双下肢0 级，双侧巴宾斯基征阳性。患者于人院后第 2 天出现抽搐 2 次，予卡马西平抗癫治疗后未再出现抽搐。入院后予以抗凝（控制 INR 在 1.52.5） 、脱水降颅压、护脑等对症支持治疗，于第 20 天临床症状完全消失。患者 2，女
6、，26 岁，因剖宫产后头痛、精神抑郁 4d 入院。入院体格检查：血压 9560 mmHg，体温 36.5 ，脉搏 96 次min，呼吸 18 次min，精神抑郁，语言少，双瞳孔等大等圆，直径 3.0，瞳孔对光反射正常，视盘无水肿，双鼻唇沟对称，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴宾斯基征阳性。HAMD 评分 23 分，HAMA 评分 16 分。入院后予以抗凝（控制 INR 在 1.52.5） 、护脑等对症支持治疗，于第 12 天临床症状完全消失。1.2 影像学检查 第 1 例患者入院前在外院进行了头颅 CT 检查，2 例患者均于入院后 24h 内进行头颅 MRI 和脑磁共振静脉血管造影(MRV)检查，
7、以后每周复查 1 次。检查结果由 2 名有经验的放射学医师分别判断和比较，可疑之处进行充分讨论，达成共识。2 结果第 1 例患者头颅 CT 检查可见高密度三角及双侧顶叶低密度灶（图 1） ，入院后行第一次头部 MRI 检查示双侧顶叶后部见大小不一斑片状长 T1、长 T2 信号，直窦走行区可见短 T1、长 T2 信号（图 1） ；MRV 示上矢状窦、直窦闭塞（图 1） 。1 周后复查 MRI 示双侧顶叶后部见斑片状长 T1、长 T2信号较前稍大，T1 序列信号欠均匀，其周边可见稍短 T1 信号，考虑为脑出血；MRV 示上矢状窦、直窦血栓较前吸收（图 1） 。第 2、3 次复查 MRI及 MRV
8、病灶逐渐吸收，但未完全再通。第 2 例患者入院时头颅 MRI 示左侧横窦走行区稍长 T1、稍长 T2 信号，T2 Flair 序列呈稍高信号（图 2） ，MRV 示左侧横窦闭塞。入院后第 2、3次复查 MRI（图 2）及 MRV 示左侧横窦血栓明显吸收。3 讨论颅内静脉窦血栓形成是一种少见的脑血管疾病，多为非感染性，成年人常见的病因包括口服避孕药、产褥期、怀孕晚期、脱水、恶液质、高凝状态等。通常急性或亚急性起病，以颅内压增高为首发表现，主要临床表现是伴头痛、呕吐和视盘水肿、意识障碍（从嗜睡到昏迷）及精神症状（痴呆、抑郁/焦虑） 、神经系统局灶体征（如旁中央小叶受累，可引起膀胱功能障碍、双下肢瘫
9、痪；中央前、 后回受累， 可引起偏瘫、偏身感觉障碍；若影响到枕叶视皮质可引起偏盲） 、癫、蛛网膜下腔出血。单侧横窦血栓主要表现为良性颅内压增高。近来，随着对静脉窦血栓认识的提高，以蛛网膜下腔出血为首发症状的报道有所增加， Oppenheim等1报道了 4 例表现为蛛网膜下腔出血的患者，DSA 造影发现静脉窦阻塞，但未发蛛网膜下腔出血的其他病因，经抗凝治疗后症状改善。修凤荣等2报道 2 例头痛、恶心、呕吐的患者，CT 检查显示顶叶部分脑沟高密度影，拟诊蛛网膜下腔出血，而 MRI 检查为上矢状窦血栓。单纯横窦血栓常由化脓性乳突炎或中耳炎引起，未见产褥引起单纯横窦血栓的报道。本研究 2 例患者均为产
10、褥期发病，1 例患者以头痛为首发症状，伴有癫发作、意识障碍、四肢瘫，经 MRV 检查确诊为上矢状窦血栓形成累及直窦，1 例仅表现为头痛、精神症状，MRA 检查确诊为横窦血栓。2例经治疗后均完全恢复。图 1 为病例 1 入院前 CT，可内高密度三角（箭头） ；为入院后第 1 次 T2MRI 可见右顶叶长 T2 信号（黑箭头） ，上矢状窦区长 T2 信号（白箭头） ；入院时 MRV 上矢状窦及直窦未见显影；14d 后可见显影（略）图 2 为入院后第 1 次 T2MRI 可见左横窦走行区稍长 T2 信号（箭头） ；为 14d 后复查 T2MRI 该影像基本消失（略）目前该病的诊断主要依靠病史、临床表
11、现以及影像学检查。头颅CT 扫描可作为诊断 CVST 的初步依据，直接征象包括条索征(cord sign)、高密度三角征(dense triangle sign)和增强扫描后 Delta 征或空三角征(empty triangle sign)；间接征象主要有局灶或弥漫性脑水肿、大脑镰和小脑幕异常强化和出血性或缺血性脑梗死。螺旋 CT 静脉造影(CTV)可用于不配合的病人和因 MRI 显影不良的病人，与头颅 CT 结合可提高 CVST的诊断率3 。本文第 1 例可见高密度三角征，当地医院误诊为蛛网膜下腔出血。MRI 诊断此病较 CT 更具特征性可作为早期发现 CVST 的直接手段，尤其是弥散加权
12、 MRI(DWI)45 ， 在早期（15d）可见静脉窦内血液流空影像消失，表现为新鲜血栓影像，即 T1 加权等信号，T2 加权高信号。发病 l2 周内由于血栓内红细胞溶解、高铁血红蛋白增多，表现为 T1、T2 加权像均为高信号的血栓影像。慢性期(2 周后)血管再通，重新出现流空效应，T1、T2 无信号。MRV 可反映上矢状窦的血流状态和静脉窦的形态，表现为受累静脉窦闭塞、不规则狭窄和充盈缺损。本文第1 例患者 MRI 表现双侧顶叶长 T1、长 T2 信号，直窦走行区可见线状短T1、长 T2 信号，表现典型。本文第 2 例头颅 CT 无明显异常，MRI 及 MRV却可见左侧横窦血栓和闭塞。DSA
13、 是一种有创性检查方法，诊断准确率可达 75100%，目前只有在 CT、MRI 检台后不能确诊的情况下使用。直接征象是病变的静脉窦不显影、充盈缺损或显影不均，间接征象是侧支循环扩张或迂曲，闭塞部位血液逆流，动静脉循环时间延长6 。 由于静脉窦血栓的临床体征多变，缺乏特异性，容易误诊，从而给早期诊断带来一定的困难。在急性卒中患者中， 有混合件卒中，尤其病灶部位不按脑动脉分布时，应高度怀疑 CVST。需要注意的是有时头痛是颅内静脉窦血栓形成的唯一临床表现78 。本文 2 例患者均为产褥期患病，第 1 例患者症状严重，第 2 例患者仅有头痛和精神症状，提示产褥期妇女一旦出现神经精神症状应特别注意 C
14、VST。在鉴别诊断方面应与可逆性后部白质脑病、良性颅高压、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血及中枢神经系统感染相鉴别。治疗上，该病主要有病因治疗、抗凝、溶栓、对症支持治疗，多数患者可能完全恢复。以上 2 例患者经抗凝、降颅内压及对症治疗后，症状、体征完全缓解。因此在临床工作中我们应提高对该病的认识，从而对其做出及时的诊断、治疗，以免误诊，延误病情。【参考文献】1 Oppenheim C，Domigo V，Gauvrit JY，et alSubarachnoid hemorrhage as the initial presentation of dural sinus thrombosisJ AJN
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