1、,高位截瘫患者的护理查房 术后并发血肿,主要内容,一、病例汇报,患者，男性，65岁，因酗酒后不慎跌倒致颈部疼痛伴躯干四肢感觉运动障碍11小时于2015-07-16 00:51由家属用平车推送入我科。入院体查：体温：39，脉搏：82次/分，呼吸：22次/分，血压：158/70mmHg，发育正常，营养良好，痛苦面容，神志清楚，被动体位，查体合作，问答切题，于伤后3小时到当地县人民医院诊断为“颈椎骨折并颈脊髓损伤”，予颈围固定等治疗,具体不详，症状无明显好转，遂于我院诊治，急诊以“颈椎外伤伴四肢不全瘫”收入我科。受伤以来小便留置导尿，引流通畅，大便未解。,一、病例汇报,专科检查 ：脊柱外观生理曲度存
2、在，C34、C45棘突间及椎旁轻度压痛，颈后外侧肌肉紧张、压痛；颈椎活动度疼痛拒查，压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性。胸腰各椎间隙及椎旁无明显压叩痛，腰椎不能主动活动。双上肢肌力级，左下肢肌力级，右下肢肌力0级。既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详.个人史：生于出生地，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，否认毒物接触史。常酗酒。婚姻生育史:适龄结婚，生育有3个子女，家人均体健。家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。,一、病例汇报,辅助检查： X线诊断意见：1.两肺继
3、发型肺结核。2.颈椎退行性变。3.颈5、6稍变扁，考虑骨折可能。MRI诊断意见：颈5椎体不稳。颈5、6椎体变扁改变，颈部软组织损伤。颈椎退行性改变。颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出。颈段脊髓水肿。,二、病情及主要治疗,07-16患者入院后积极完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型鉴定、心肌酶谱、肌钙蛋白、HIV-TP抗体、肝炎免疫等血液检查以及胸部正侧位片、多功能心电图、颈椎正侧位、颈椎MRI等辅助检查，其中血液检查结果回报：血常规:中性粒细胞比率91.30%、淋巴细胞比率8.20%、单核细胞比率0.50%、嗜酸性粒细胞比率0.00%，尿素8.50mmo1/L、肌酸激酶359
4、.00U/L、肌红蛋白182.40ng/m1、总胆红素21.30mo1/L、直接胆红素9.00mo1/L、谷草转氨酶46.30U/L、谷氨酰转肽酶67.90U/L；乙肝表面抗体、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性，余均阴性。医嘱暂予绝对卧床休息、戴颈围制动以及甲泼尼龙琥珀酸钠500mg脱水、护胃等对症支持治疗。,二、病情及主要治疗,07-17 12:30 患者在全麻下行颈椎后路骨折脱位复位植骨融合内固定术+椎管扩大减压术+气管切开术，术毕于21:40回病房，术后予气管内吸氧2L/min，间断吸痰，生命体征监测，指脉氧波动在97%以上，留置伤口引流管于床旁并记量，同时予抗感染，脱水消肿，护胃等对症支持
5、治疗。手术当天伤口引流管引流出暗红色液体360ml,负压引流球引流出暗红色液体10ml。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。,二、病情及主要治疗,07-18 08:30患者主诉呼吸困难，经面罩吸氧无法缓解，遵医嘱予呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设置:呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机显示参数：VT=535ml,VE=13.2L/min，PIP=22 cmH2O,9:00患者仍感呼吸困难，呼吸机频繁窒息报警，予调整呼吸机模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,9:30主诉呼吸困难较前改善，并未完全缓解。患者气管切开处间断吸出血性痰。血液
6、结果回报：Hb 86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10 g/L，遵医嘱予白蛋白20g续滴后复查白蛋白29 g/L。19:00患者体温38.5，遵医嘱予酒精擦浴，减少被盖后，体温逐渐恢复至正常。术后第一天伤口引流管引流出暗红色液体70ml,负压引流球未见引流液引出。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。继续予甲泼尼龙琥珀酸钠脱水、护胃等对症支持治疗。,二、病情及主要治疗,07-18 08:30患者主诉呼吸困难，经面罩吸氧无法缓解，遵医嘱予呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设置:呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机显示参数：VT=535ml,VE=13.
7、2L/min，PIP=22 cmH2O,9:00患者仍感呼吸困难，呼吸机频繁窒息报警，予调整呼吸机模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,9:30主诉呼吸困难较前改善，并未完全缓解。患者气管切开处间断吸出血性痰。血液结果回报：Hb 86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10 g/L，遵医嘱予白蛋白20g续滴后复查白蛋白29 g/L。19:00患者体温38.8，遵医嘱予酒精擦浴，减少被盖后，体温逐渐恢复至正常。术后第一天伤口引流管引流出暗红色液体70ml,负压引流球未见引流液引出。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。继续予甲泼尼龙琥珀酸钠脱水、护胃等对症支
8、持治疗。,二、病情及主要治疗,07-19持续呼吸机辅助呼吸，患者气管切开处仍间断吸出血性痰液，伤口渗血较多，颈部两侧皮肤肿胀，1:30遵医嘱予输B型冰冻血浆300ml，无输血反应。2:30遵医嘱予调整呼吸机参数设置：呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机显示参数：VT=501ml,VE=12.2L/min，PIP=19cmH2O,患者感呼吸费力，指脉氧波动在96%以上，8:30予再次调整呼吸机呼吸机模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,10:30主诉呼吸费力较前缓解，并未完全缓解。术后第二天伤口引流管引流出暗红色液体20ml,负
9、压引流球未见引流液引出。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。继续予甲泼尼龙琥珀酸钠脱水、护胃等对症支持治疗。,二、病情及主要治疗,7-20 3:00患者体温38.5，遵医嘱予温水擦浴，减少被盖，复测体温38.3 。患者伤口渗血较多，血液结果回报：Hb63g/L，WBC8.96*109/L，白蛋白31.80 g/L，纤维蛋白原1.66 g/L，遵医嘱予输B型去白细胞悬浮红细胞2U，云南白药0.5g鼻饲QID，患者仍感呼吸费力，17:50遵医嘱予调整呼吸机参数设置：呼吸模式IPPV，吸入氧浓度=45%，VT=500ml,f=12次/分，目前呼吸机显示参数：VT=541ml,VE=10.2L/min，P
10、IP=19cmH2O, 指脉氧波动在95%以上,患者感呼吸费力较前缓解，并未完全缓解。术后第三天伤口引流管引流出暗红色液体20ml,医生予拔除负压引流球。颈部皮肤肿胀情况较前未见明显扩大。气管切开处吸出白色粘痰。,二、病情及主要治疗,7-21持续予云南白药0.5g鼻饲QID，持续IPPV模式辅助呼吸。血气分析结果回报：氧分压73mmHg,二氧化碳总量28.3mmol/L,碳酸氢根27.2 mmol/L,剩余碱3.23mmol/L。患者仍感呼吸困难，术后第四天伤口引流管未见引流液引出。颈部皮肤肿胀情况较前消退。双上肢肌力0级，左下肢肌力级，右下肢肌力0级。,二、病情及主要治疗,7-22持续予云南
11、白药0.5g鼻饲QID，持续IPPV模式辅助呼吸，医生予拔除伤口引流管。颈部皮肤肿胀情况较前消退。血液结果回报：Hb70g/L，WBC10.91*109/L，白蛋白26.3 g/L，纤维蛋白原1.8 g/L，遵医嘱再次予白蛋白20g续滴，继续抗感染，脱水消肿，护胃等对症支持治疗。颈部皮肤肿胀情况较前消退。右上肢肌力0级，左上肢肌力1级，左下肢肌力级，右下肢肌力0级。,二、病情及主要治疗,7-23 08:30患者自诉呼吸费力症状缓解，遵医嘱予调整呼吸机参数设置：呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=45%，压力支持=12cmH2O，指脉氧持续波动在97%以上, 双上肢肌力0级，左下肢肌力级，右下肢肌力0
12、级。7-21术后第四天伤口引流管未见引流液引出，7-22术后第五天，医生予拔除伤口引流管。颈部皮肤肿胀情况较前消退。右上肢肌力0级，左上肢肌力1级，左下肢肌力级，右下肢肌力0级。,二、病情及主要治疗,7-24 08:30，遵医嘱予暂停呼吸机辅助呼吸，改气管内吸氧3L/min，间断吸痰，予机械辅助排痰QID,氧气雾化吸入QID，继续抗感染，脱水消肿，护胃等对症支持治疗，患者指脉氧波动在98%以上，未诉呼吸费力等不适。双上肢肌力级，左下肢肌力级，右下肢肌力0级。,二、病情及主要治疗,7-25血液结果回报：Hb74g/L，WBC18.27*109/L，白蛋白28.70 g/L，纤维蛋白原1.62 g
13、/L，血清钠129 mmol/L，7-25至7-28患者仍持续气管内吸氧3L/min，间断吸痰，予机械辅助排痰QID,氧气雾化吸入QID，继续抗感染，脱水消肿，护胃、补充电解质等对症支持治疗，患者指脉氧波动在98%以上，未诉呼吸费力等不适。颈部皮肤未见肿胀，皮肤淤青。双上肢肌力级，左下肢肌力级，右下肢肌力0级。,二、病情及主要治疗,7-28血液结果回报：Hb72g/L，WBC12.2*109/L，血清钠138 mmol/L，D-二聚体测定19.4mg/L,医嘱予停止云南白药0.5g鼻饲QID，7-29左侧颈部皮肤稍肿胀，遵医嘱再次予云南白药0.5g鼻饲QID。双上肢肌力级，左下肢肌力级，右下肢
14、肌力0级。,7-29左侧颈部皮肤肿胀较前消退，继续予云南白药0.5g鼻饲QID， 持续气管内吸氧3L/min，间断吸痰，予机械辅助排痰QID,氧气雾化吸入QID，继续抗感染，护胃等对症支持治疗，患者指脉氧波动在98%以上，未诉呼吸费力等不适。 双上肢肌力级，左下肢肌力级，右下肢肌力0级。,三、主要护理问题及措施,1）疼痛：与颈椎外伤，脊髓神经受损及手术伤口牵拉、放置引流管有关护理措施：1.观察与记录疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间，遵医嘱按时给予止痛治疗。2.遵医嘱及时给予脱水消肿药物，减轻神经根的水肿。3.指导患者正确佩戴颈围，限制颈椎活动。4.给予病人倾诉的机会，教会放松、转移注意力
15、的技巧。,三、主要护理问题及措施,2）低效性呼吸形态：与颈脊髓损伤后，位于脑干延髓呼吸中枢的向下传导束功能受损有关护理措施：1.保持室内温湿度适宜，空气新鲜。协助患者取合适的体位。2.吸氧，必要时给予了呼吸机辅助呼吸，做好呼吸道的管理。3.密切观察呼吸的频率、节律和深度，发现异常及时报告并处理。,三、主要护理问题及措施,3）清理呼吸道无效：与颈椎损伤呼吸肌，咳嗽无力及痰多粘稠有关护理措施：1.保持室内空气流通，维持适宜的温湿度。2.遵医嘱予持续气道湿化，氧气雾化吸入，机械辅助排痰，促进痰液排出。3.观察痰液的颜色、性状及量，及时留取痰标本，予抗生素治疗。,三、主要护理问题及措施,4）躯体活动障
16、碍与脊髓受损，四肢瘫痪有关护理措施：1.协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 2.移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3.告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。4.指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。5.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。,三、主要护理问题及措施,5）体温过高-与体温调节中枢受损有关。护理措施：1.每4小时测量一次，必要时增加次数。2.保持室内环境安静，空气流通，做好物理降温的护理，必要时减少被盖。3.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多吃水果，多饮水。4.做好基础护理
17、，口腔护理一天2次，出汗后及时擦身，更衣。,三、主要护理问题及措施,6）营养失调：低于机体需要量-与大手术创伤，机体消耗大有关 护理措施：1.术后应加强营养，给予高蛋白，高钙，高维生素，易消化饮食，及时复查电解质、肝功能等，发现异常及时处理。2.留置胃管，及时鼻饲，必要时遵医嘱使用静脉营养。3.腹部予环形按摩，必要时遵医嘱使用促进胃肠蠕动的药物，从而增加食欲，减轻腹胀。,三、主要护理问题及措施,7）焦虑-与颈椎损伤肢体瘫痪及担心手术的预后有关。 护理措施：1.根据患者的焦虑状况，热情对待患者，使其和家属都能尽快熟悉和适应病区环境。2.理解病人的心情，主动与病人接触、沟通，关心与体贴病人。3.家
18、庭成员和医护人员应相信并认真倾听病人诉说，帮助病人建立有效的支持系统。4.针对患者的情绪做好心理护理，树立其战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。5.患者疼痛时，应采取积极有效的措施来缓解疼痛。,三、主要护理问题及措施,8）知识缺乏-缺乏术后康复的有关知识 护理措施：1.向病人及家属介绍提供术后康复锻炼的意义及方法,向病人及家属介绍提供术后康复锻炼的意义及方法。2.指导患者家属进行被动的功能锻炼的方法，逐渐进行上肢、下肢有节奏的被动收缩与放松、被动扩胸运动、肘关节、膝关节、踝关节及抬举运动等，预防关节僵硬与足下垂等。,三、主要护理问题及措施,9）有皮肤完整性受损的危险-与四肢瘫痪致躯体活动受限有
19、关护理措施：1.加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积。2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。 3.加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压，及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤，经常按摩四肢及做被动功能锻炼，促进皮肤血液循环。 4.认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换 。,三、主要护理问题及措施,10）自理能力缺陷：与四肢瘫痪有关。护理措施：1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。 2.协助
20、病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需 。3.为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。 4、按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心，安慰患者不要急于活动，神经损伤的恢复需要一定的时间。 5、给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。 6、患者病情平稳后，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。,三、主要护理问题及措施,11）睡眠形态紊乱：与疼痛、四肢瘫痪有关护理措施： 1.安排有助于睡眠的环境，如：保持周围环境安静，避免大声喧哗, 病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜 , 在病情允许的情况下，适
21、当增加白天的功能锻炼量, 尽量减少白天的睡眠次数和时间,减少对病人睡眠的干扰, 在病人休息时间减少不必要的护理活动。 2. 提供促进睡眠的措施，如：缓解疼痛，给予舒适的体位。3.必要时遵医嘱给安定并评价效果。 4.减轻患者的焦虑， 增加病人与工作人员的相互信任，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。,三、主要护理问题及措施,12）潜在的并发症-坠积性肺炎、废用性综合症、下肢深静脉血栓形成、感染、泌尿系感染等等。 护理措施：（1）坠积性肺炎的护理： 1、注意通风，室内温湿度适宜。 2、床边备吸痰盘、吸痰器，密切观察呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣音情况，定时翻身叩背每2小时一次，及时吸痰，
22、吸痰时加大氧流量。 3、注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽、排痰，深部痰液不易咳出时，及时吸痰。 4、鼓励患者进食，增加营养摄入，增强机体抗感染的能力。5、患者适量饮水，每日约1500-2000ml。6、加强口腔护理，保持口腔清洁，每日2次。,三、主要护理问题及措施,（2）废用性综合症的护理措施：1.纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位。2.经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、屈髋，屈膝畸形 。3.与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定并实施功能锻炼计划。4.向病人及家属反复讲解废用综合症
23、的不良后果，促进他们的积极配合与锻炼。,三、主要护理问题及措施,（3）下肢深静脉血栓的护理措施：1.指导并协助患者进行四肢被动功能锻炼，包括各手指、足趾、腕关节、肘关节、踝关节及膝关节伸屈锻炼，以改善局部血液循环。 2.严格交接班，密切观察四肢肢体皮肤温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生并处理。3.遵医嘱予气压治疗，必要时应用低分子肝素钠等抗凝药物。,三、主要护理问题及措施,（4）预防伤口感染的护理措施：（1）及时观察伤口有无出血、渗液及红、肿、热、痛等症象，保持引流管通畅，避免扭曲、折叠，若有渗血，应及时报告医生予以更换，以防伤口感染。（2）保持床单位清洁、干燥，定期给病人翻身，保持伤口充分透气。（3）及时监测生命体征的变化，特别是体温的变化。（4）合理应用抗生素。,三、主要护理问题及措施,泌尿系感染的护理措施：1、向病人讲解泌尿系感染的常见症状，如尿频、尿急、尿痛，尿液混浊等。 2、指导患者多饮水，每日1500-2000ml。 3、保持会阴清洁，每日进行会阴冲洗2次，必要时进行膀胱冲洗。 4、按需或按时夹放尿管，尿袋低于耻骨联合，防止逆行感染。5、教会病人膀胱括约肌训练方法。,四、疑难问题讨论,1、患者术后出现伤口血肿的原因？怎样区别血肿与皮下气肿？2、患者术后一直感觉呼吸费力，我们应该如何护理？,
