1、颅内压监测在急性中重型颅脑损伤患者治疗中的应用【摘要】目的研究急性中重型颅脑外伤患者行颅内压（ICP）监测对临床治疗的意义。 方法 对 57 例中重型颅脑外伤患者入院后行颅内压监测，根据颅内压变化的水平调整治疗方案，对照组 61 例患者不行颅压监测，根据患者的意识、生命体征及 CT 检查，进行常规治疗。结果 ICP 监护组在疗效，预防并发症方面均优于对照组，二者有统计学意义（P0.05） 。结论 对于急性中重型颅脑损伤的患者行颅内压监测对于降低并发症，改善预后方面有重要意义。 【关键词】 颅内压;中重型颅脑损伤; 预后 Application of intracranial pressure
2、monitoring in treatment of acute moderate and severe traumatic brain injury Li Wenjuan 【Abstract】 Objective :To study the significance of intracranial pressure(ICP) monitoring in treatment of acute moderate and severe traumatic brain injury. Methods :57 patients with moderate or severe traumatic bra
3、in injury were treat with the use of ICP monitoring , the therapeutic schemes were adjusted according to the changes of ICP .The control group ,not including ICP monitoring ,was administrated on the basis of clinical observation ,the conditions of consciousness and CT scans. Results The therapeutic
4、effect and the prevention of complication in ICP group was better than the control group（P0.05）. Conclusion The present study shows successive ICP monitoring is beneficial to reduce complication and improve the prognosis. 【Key wods】Intracranial pressure; Moderate and severe brain injury; Prognosis 中
5、重型颅脑外伤后颅内压增高的处理是急诊外科及神经外科工作中经常面临的重要问题，持续颅内压增高可引起脑血流量降低，脑供血不足，造成脑缺血、缺氧，导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀死亡，因此如何及时、有效、持续地控制好颅内压是抢救成功的关键。近年来，持续颅内压( ICP) 监测对中重型颅脑损伤患者的治疗的指导意义显得愈发重要, 通过严密监测颅内压并有效干预颅内压增高, 维持恰当的脑灌注压, 已成为治疗颅脑外伤最为重要的环节之一1 。自 2009年 11 月-2011 年 1 月, 我院急诊外科及神经外科对 57 例急性中重型颅脑损伤患者进行颅内压监测, 在监测下进行治疗,现与 61 例非监测患者治
6、疗情况进行对照分析，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料: 颅压监测组：57 例中男 35 例, 女 22 例; 年龄 1576 岁, 平均( 39.28.5) 岁;单纯硬膜外血肿 14 例, 硬膜下血肿合并脑内血肿 16 例, 混合性血肿( 硬膜外、硬膜下、脑内均存在) 13 例, 单纯脑内血肿 14 例。GCS 评分 412 分, 平均( 7.41.1)分;。 对照组：61 例中男 34 例, 女 27 例; 年龄 1178 岁, 平均( 35.89.9) 岁; 单纯硬膜外血肿 15 例, 硬膜下血肿合并脑内血肿 19 例, 混合性血肿 12 例，单纯脑内血肿 15 例。GCS 评
7、分 412 分, 平均( 7.81.7)分。两组在性别、年龄、出血部位、GCS 评分的差异均无统计学意义( P0.05) ，两组资料具有可比性。 1.2 治疗方法: 颅压监测组：所有病例均采用美国强生公司生产的光导纤维颅内压监护仪。32 例患者在床旁行脑室穿刺，穿刺成功后置入颅内压监测探头；25 例在急诊开颅手术中时于侧脑室置入监测探头。其后持续监测颅内压，并根据颅内压变化水平调整治疗方案，ICP15mmHg 时，一般不使用脱水药物。15ICP20mmHg, 一般采用小剂量甘露醇( 125ml 每 12h1 次) 与甘油果糖( 250ml 每 12h 1 次) 或白蛋白(10g 每 12h 1
8、 次)交替,。若 20ICP40mmHg , 根据CT 片上血肿大小及变化、中线移位程度、颅内压变化趋势决定手术或保守治疗。ICP40mmHg，对快速使用甘露醇后能迅速降 10 mmHg 左右者立即手术, 预后尚不会太差。若颅内压60mmHg, 因患者几近全部死亡, 一般不采取手术治疗2,3 。 对照组：对照组则根据临床 GCS 评分、瞳孔变化、CT 检查所见及脑水肿进程行保守治疗（34 例）及手术治疗（27 例） 。两组其他处理相同, 包括脱水、止血、防治上消化出血等，同时监测生命征、意识的改变及血、尿等常规和生化指标，并根据情况调整治疗。 1.3 疗效评价标准: 采用 GOS 评估系统对两
9、组患者进行预后评价。分为痊愈、轻残、中残、重残、植物状态及死亡。 评估时间为伤后3 个月。 1.4 统计学处理: 研究资料以表示, 计数资料采用 X2 检验, 计量资料采用 t 检验进行统计处理。 使用软件 SPSS11. 0 进行统计计算, 以 P 0. 05 为有统计学意义 2 结果 2.1 颅压监测组:良好 28 例(49.1%), 轻残 15 例(26.3%),重残 7 例(12.2%),植物生存 2 例(3.50%),死亡 5 例(8.9%);其中 3 例监护期间出现 ICP40mmHg，检查发现迟发性颅内血肿或原位血肿增大， 中线明显移位， 即手术治疗，术后 2 例重残 1 例轻残
10、。2 例患者20mmHgICP40mmHg 时颅压增高，复查头颅 CT 显示水肿加重，不具备手术指征，调整脱水药物用量后，病情平稳好转。监护组发生电解质紊乱 9 例(15.78%), 肾功能损害(Cr133mol/L 为标志)6 例(10.52%)，应激性溃疡 19 例（33.33%） ，肺部感染 13（22.8%） ，颅内感染 3 例（5.26%） ，立即停止监护并经鞘内给予抗生素等治疗后治愈。 2.2 对照组:良好 15 例(24.6%),轻残 12 例(19.7%), 重残 17 例(27.9%), 植物生存 8 例(13.1%),死亡 9 例(14.7%)。其中 4 例发现意识障碍，瞳
11、孔改变，CT 检查提示颅内血肿增大，出现迟发血肿或脑水肿较入院时明显加重中线明显移位而行手术治疗， 1 例轻残，2 例重残，1例死亡。对照组发生电解质紊乱 17 例(27.87%), 肾功能损害 13 例(21.3%)，应激性溃疡 23 例（37.70%） ，肺部感染 17 例（27.87%） 。 两组治疗结果提示监护组疗效明显好于常规治疗组（ P0.05） 。肺部感染及应激性溃疡发生率比较差异无统计学意义（P0.05）;而急性肾功能损害及电解质紊乱的发生率 ICP 组低于对照组，二组差异有统计学意义（P0.05） 。 3 讨论 3.1 颅脑损伤患者常伴有 ICP 增高，在临床上属于一种较为复
12、杂的病理生理过程。颅腔内容为脑组织，脑脊液和脑血容量的总和。对颅腔壁所产生的压力即为 ICP，急性颅脑损伤患者引起 ICP 增高原因主要是颅内血肿，脑水肿，脑室系统被血阻塞导致的梗阻性脑积水，以及以毛细血管床广泛扩张为主要表现形式的急性脑肿胀等。初期, 脑组织可通过减少脑脊液分泌、颅内血液灌注来代偿，但当容积- 压力曲线到达一定的临界点后, 则代偿机能丧失, 颅内压迅速增高。目前研究表明颅脑损伤患者 ICP 增高的严重程度与患者的不良预后有密切关系4 。国内外 ICP 监护已经广泛地应用于临床，多主张对重型颅脑损伤伴有昏迷应行 ICP 监护，而对轻中型患者行 ICP 监护要依据头部 CT 有无
13、异常而决定5 。以往我们多根据 GCS 评分、瞳孔大小、对光反应变化及动态 CT 检查来监测血肿变化并估计手术适应证, 缺乏量化的指标。等到已出现瞳孔散大、GCS 评分下降明显时才抢救则效果较差。而通过颅内压监护有助于更早发现颅压增高, 从而提醒我们尽早复查 CT 或者调整药物剂量、频次, 甚至采取手术等方法。同时仅凭血肿量决定手术, 及术后是否需二次手术有一定缺陷6 ，因其未考虑到患者的个体差异, 如老年人脑萎缩, 血肿很大而颅内压增高不一定很明显, 全身情况差或有其他重大伴随疾病者不一定能耐受手术,。故对介于手术和非手术之间的情况,很难根据其临床症状或血肿量来决定手术取舍,而 ICP 监测
14、能提供颅内压变化情况可根据 ICP 高低及变化趋势严格掌握手术适应证,使部分患者免于不必要的手术,也使需手术治疗的患者能得到及时的治疗。监护组中有 5 例患者血肿体积30ml( 其中 1 例系术后迟发性血肿) , 因颅内压始终波动在 1620mmHg, 采用保守治疗, 预后良好。3.2 过去对颅内压增高的患者定时静滴甘露醇脱水以降低颅内压, 一般是根据理论上脑水肿的高峰持续时间、影像学上脑沟是否消失、中线是否移位来决定剂量及疗程, 但这种方法带有一定的盲目性,易导致内环境失衡、急性肾衰、低颅压等并发症的发生,且无法判断其确切效果。而 ICP 监测是应用脱水剂的良好指标,也是判断颅内高压治疗效果
15、的可靠措施,可避免甘露醇使用中的盲目性。本文结果亦提示了这点。 3.3 颅内压监护的并发症有：（1）颅内感染， （2）硬膜外或脑内血肿， （3）脑脊液漏。常见并发症为颅内感染，表现为发热，脑脊液内细胞增多，细菌培养阳性，治疗时应终止监护，并且行脑室或鞘内注射抗菌素等措施，同时应用易透过血脑屏障的抗生素类药物。一般认为动态颅内压监测时间长是颅内感染的高危因素, 目前多建议监测 3d4d 为宜,时间愈长感染的机会也逐渐增多7 。预防性应用抗生素的作用亦有争议,一般认为,最好在有感染早期征象时根据细菌的药敏应用抗生素8 。本文中发生颅内感染 3 例，分别发生在颅压监测后的第 6,8,9 天，也提示颅
16、内感染与监测时间长短相关。 综上所述, 持续颅内压监护对于掌握颅内血肿的手术适应证, 及时发现迟发性颅内血肿, 了解术后脑肿胀情况, 调节脱水剂使用及防止肾功能衰竭、水电解质紊乱等方面均有良好的作用。有助于临床上采取综合措施提高颅脑外伤的抢救成功率和救治质量。 参考文献 1王忠诚. 神经外科学 M . 武汉: 湖北科学技术出版社, 1998. 68. 2 武全有, 任新亮, 张春萍, 等. 原发性重型颅脑损伤患者的颅内压监护J. 中华神经外科杂志, 1997, 13(6):3661.） 。 3 方乃成 , 马毅军 , 杜国森, 等. 颅内病变 103 例颅内压监护的分析J. 中华神经外科杂志,
17、 1996, 12(2): 108. 4 Osullivan MG, Statham PF, Jones PA, et al. Role of intracranial pressure monitoring in severely head injured patients without signs of intracranial hypertension on initial CT J. J Neurosurg, 1994,80(6):46-50. 5 Resnick DK, Marion DW, Carlier P. Outcome analysis of patients with
18、severe head injuries and prolonged intracranial hypertension J.J trauma, 1997,42(6):1108-1111. 6 管义祥. 高血压脑出血颅内压监护的临床应用J. 中国交通医学杂志, 2006, 20(2): 196. 7 Rebuck J A ,Murry K R ,Rhoney D H , et al . Infection related to intracranial pressure monitors in adult s : analysis of risk factors and antibiotic prophylaxisJ . J Neurol Neurosurg Psychiatry ,2000 ,69 (3) :381 384 8尤荣开. 神经科危重症监测治疗学M . 北京: 人民军医出版社,2004 :110 - 140.
