1、食源性寄生虫病突发事件应急处理,许隆祺,发言内容,寄生虫病属于传染病，其中阿米巴性痢疾、血吸虫病和疟疾是乙类传染病，黑热病、包虫病和丝虫病是丙类传染病，其他寄生虫病特别是食源性寄生虫病虽不属于法定传染病，但如果出现暴发疫情，不但严重危害人民健康，还可能引起恐慌，甚至影响社会的安定。因此一旦出现寄生虫病突发疫情，要加强管理，防止扩散，并争取尽快将疫情平息。,寄生虫病突发事件的含义是指：出现阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾、黑热病、包虫病和丝虫病等6种法定传染病的暴发；发生旋毛虫病等食源寄生虫病暴发；发现危害严重的新的或罕见的寄生虫病病例。,一暴发与流行含意,流行强度(感染率或发病率) 常用散发、暴发
2、、流行和大流行等术语来描述流行强度。1.散发 病例以散在形式发生或零星出现，各病例在发病时间与发病地点上没有明显的联系。流行病学一般用“散发”或“散发发病率”表示某病在一定地区或国家于某一历史发展阶段的发病率水平。,散发发病率可见于下述情况：该寄生虫病的隐性感染比例比较大，如弓形虫病；潜伏期特别长的寄生虫病，如包虫病；在卫生条件比较好的城市，如蛔虫等，因传播困难，一般只有散发；在人与动物接触比较少的情况下，动物寄生虫病，如结节线虫病，人体只是偶然感染；在一次某寄生虫病如内脏利什曼病流行后，由于易感染人数减少而出现的散发。,2.流行,在一个地区某寄生虫病的感染率或发病率显著超过该病的散发发病水平
3、或高于周围地区人群发病水平时称流行。,3.大流行,在一定时间内，某寄生虫病感染率或发病率显著超过历史的水平。 “大流行“是流行过程的强度的概念，与流行波及的范围不一定完全一致。大流行可以局限在国内某些地区，可以波及全国很多地区，也可以超出国界或洲界。,3.暴发,暴发是指在一个局部地区或集体单位中，某寄生虫病在短时间内突然发生大量的病例。暴发疫情多由共同传染源或共同传播途径引起，而且大多数病人常同时出现在该病的最短与最长潜伏期内。 据美国疾病控制中心规定，对食物型暴发或水型暴发，每次病例数应在2例或2例以上，而其他型暴发，每次病例数应在3例或3例以上。,“散发”、“流行”和“大流行”只能应用与相
4、当大的、居民众多的地区（县、市、省、国家的某一部分或全国），对于比较小的、人数不多的集体如小的居民区、村镇、机关等不能用这些名词。 “暴发”一般指在一个局部地区或集体单位中，在短期内，出现众多同种病人。,二暴发调查的步骤和方法,暴发的调查要点是寻找与该病最高发病率有关的暴露。与此同时，调查者应特别注意，为什么某些人有暴露却未发病，而某些人无暴露却发病了。这些情况常可提供关于暴发来源及传播方式的线索。尤其在暴露人群中比较发病与未发病可以获得有意义的信息。,（一）初步调查,1. 核实诊断 调查人员深入现场首先要对原来的诊断进行核实，主要依据临床特征，实验室检查结果，流行病学资料。对于寄生虫病应及早
5、作病原学检查，必要时还需辅以血清学诊断。确定病原不但关系到疾病诊断，而且还能明确传播途径，有利于防治对策的制订。2. 确认暴发 将确诊的病例作初步分析，如暴露于某致病因素者会得病，未暴露于某致病因素不得病。临床表现与分离出的病原体相一致有助于判断暴发。,3.描述暴发寄生虫病流行特征,通过对现有资料的初步分析，疫情的考察，以及各种罹患率的计算，初步描述暴发寄生虫病流行特征，包括三间分布（人间、时间、空间），临床特点，高危人群，可能的暴露因素，环境中可能和病原传播有关的基础资料。,4.形成初步假设,在初步调查结果分析基础上对暴发的来源和传播方式提出假设。,（二）深入调查，检验假设,对暴发原因作了初
6、步分析后，尚须从以下方面作进一步调查和对假设是否正确进行验证。1.从正、反面进一步收集各方面资料，并特别注意收集未经发现或漏报病例。2.采集必要标本作化验检查。3.针对可疑来源或可疑传播方式的某种控制措施的效果进行评价。,4.检验假设,通过进一步调查，应当能证明：所有病例、实验室资料和流行病学证据与初步假设是一致的；没有其他假设与该资料相符；暴露程度越大（或假设的病原体的剂量越高）该寄生虫病的发生率越高。一旦假设被推翻，有必要提出新的假设并进行新的假设检验。,（三）确定暴发类型,（四）采取控制暴发的措施并观察控制效果,在暴发调查中调查、分析、控制暴发与流行措施同时进行，以免贻误时机。通过全面分
7、析，结合化验结果，提出控制暴发措施并观察控制效果。控制措施效果的随访评价，一是检验其措施，二是检验其假设。在一次同源暴露引起的暴发，发病有自然下降趋势，病例减少不一定就是措施正确。,（五）结论与报告,根据调查的全部资料及控制措施的效果，写出暴发调查总结，并针对防止类似事件发生，提出改善卫生与加强预防与控制的意见。,三暴发调查中常用的两种分析方法,食源性寄生虫病暴发调查常用的两种分析方法是：1.绘制流行曲线 2.暴露日期与潜伏期的推算,1. 绘制流行曲线,根据病例发病日期统计每单位时间发病人数或罹患率，并绘制流行曲线。以横坐标为时间尺度，纵坐标为病例数，把各单位时间内（一般可用1/81/4潜伏期
8、为一单元，如用小时、日、周、月或年）发生的病例数标记在相应的位置上，可构成直方图或线图，称流行曲线。,流行曲线因病原体、传递方式、每传递一代的时间、暴露的类型和时间长短的不同而异，同时还取决于潜伏期长短和暴露的易感者人数,2.暴露日期的推算,疾病爆发的调查分析中，推算暴露日期和潜伏期很重要，它不仅能确诊疾病，而且可找出传播因素，有利于采取有效措施。 同源性一次性暴露的暴发疫情，从暴露开始到发病为止这一阶段即为潜伏期。在流行病学研究中，尤其是暴发调查中，对寄生虫病的潜伏期的确定具有重要意义。寄生虫病的潜伏期一般呈对数正态分布，采用几何平均数来反映集中性，用几何标准差反映其离散度。,病原已知的同源
9、性暴发暴露时间推算方法,推算方法有三种：第一种从第一例发病日期向前倒数一个最短潜伏期，再从最后一例发病日期向前倒数一个最长潜伏期，两点之间的时间就是可能暴露时间；第二种是从流行曲线中找出位于中位数的病例的发病日期，向前倒数一个平均潜伏期，即为同源暴露的近似日期；第三种是用几何均数计算平均潜伏期,流行曲线求中位数,按病人数累积起来，设m1为发生16%病例数的时间，m0为发生50%病例数的时间，m2为发生84%病例数的时间。m0-m1为a，m2-m0为b，暴露时间至m0为x是平均潜伏期。,某地区发生一次广州管圆线虫病暴发，其发病暴露日期及病例数如表1所示，求病人积累16%、50%及84%时点的日期
10、。,用几何均数计算平均潜伏期,例2 某少数民族地区暴发一起因吃生猪肉而引起的旋毛虫病暴发流行，其潜伏期的分布见表2，试求平均潜伏期。,四暴发案例分析,（一）广州管圆线虫病暴发案例,温州市1997年10月中旬至11月中旬，突然发生一批以头痛，伴游走性躯体多处皮肤触摸痛为主要症状的病人47例，第一例病人发病日期是10月16日，最后一例发病日期是11月11日。由于原因不明，引起恐慌，民间称之为“怪病”，经市、省专家会诊，初步诊断为“流行性神经痛”，高度怀疑由广州管圆线虫引起的嗜酸性粒细胞增多性脑膜炎或脑膜脑炎。,广州管圆线虫病潜伏期515天，平均10.25天，最短为1天，最长为27天。1推算暴露时间
11、 从第一例病人发病日期（10月16日）向前推一个最短潜伏期(1天)，再从最后一例病人发病日期(11月11日)向前推一个最长潜伏期(27天)，两个推算时间均为10月15日。,2. 流行病学调查,流行病学调查发现10月15日16日182人在某饭店聚餐，本组参加聚餐的男性有107人，发病24例，罹患率为22.43%；女性75人，发病23例，罹患率为30.67%，两者差异无显著性（1.56，P0.05）。发病年龄最小为6岁，最大58岁。由于参加聚餐主要为青壮年，故发病大多集中在2049岁，占87.23%，不同年龄组之间发病无显著性差异（3.9，P0.05）。,3. 流行因素调查分析,在该饭店聚餐人员中
12、，有半生吃福寿螺螺肉的105人，发病47例，罹患率为44.8%；未吃这种螺肉的77人，无1人发病，两者差异非常显著（46.47，P0.001）。进一步将吃福寿螺螺肉4块以上与少于4块的人群进行比较，发现前者29人中，发病25例，罹患率为86.21%，而后者76人中，发病22例，罹患率为28.95%，两者差异非常显著（27.83，P0.001，RR2.98），表明半生吃福寿螺肉量较多者的罹患率是较少者的2.98倍。,4. 病原学检查,根据患者发病前均有在市区某饭店半生吃福寿螺螺肉史，由于调查时该饭店已无剩余螺肉，故对同一来源地的温州市苍南县沪山镇的福寿螺和当地终末宿主鼠类进行调查，以查找这些宿主
13、中的病原体（主要考虑为广州管圆线虫）。共检查福寿螺361个，发现251个螺体内有广州管圆线虫第三期幼虫寄生，感染率为69.53%，共检出幼虫11 784条，平均每个阳性螺有46。95条。检测鼠类87只，发现17只鼠体内有广州管圆线虫寄生，感染率为19.54%，共检出成虫237条,平均每只阳性鼠有13.94条。,5. 实验室检查,嗜酸性粒细胞计数，25例周围血嗜酸性粒细胞增高有23例（在5%33%之间），占92.00%,6. 血清学检查,本组病例进行血清抗广州管圆线虫抗体检测的25例，阳性21例，阳性率为84.00%。OD均值为3.35，范围为2.75.7。对照组检测10名健康人血清全部阴性。,
14、7. 结论,根据流行病学调查结果，结合该组病例的临床表现，可以认定该组以嗜酸性粒细胞性脑脊膜神经根炎为特征的“怪病”，实为广州管圆线虫病在我国大陆首次暴发,（二）旋毛虫病暴发案例,1975年12月，金平县马鞍底公社发现大批疑似流感的疾病，波及该社五个大队，在一个月时间内陆续起病235人，其中男228人，女7人，死亡19人，最小年龄11岁，最大88岁。主要临床表现：发热、乏力，头昏、头痛、全身痛（尤以腓肠肌疼痛为甚），眼睑、颜面及四肢浮肿、恶心、呕吐、食欲减退、咳嗽、呑咽咀嚼困难，部份患者还有皮肤发痒，中毒性心肌炎等。为探索本病的流行特征和原因，立即进行了流行病学调查。,第一例病人发病日期是12
15、月3日，最后一例病人发病日期是12月30日。 病情发生初期，由于当地卫生人员对本病认识不足，误诊为“流感”。12月12日发病骤增，多数病人病情危重，15日召开乡村医生会，分析病情，才开始怀疑是旋毛虫病，这也就是在对初步调查结果分析的基础上提出疫情发生原因的初步“假设”。,1.绘制流行曲线图,2. 推算暴露时间,旋毛虫病潜伏期一般515天，平均10天，从流行时段曲线看出，发病集中于12月4日至14日，推测共同感染时间在12月3日以前5天内。,3. 追踪传染源 此次疾病发生广泛，地区和发病时间集中，示有共同传播因素的存在。为此，进行了广泛的社会调查，从而得知上述患者均于11月29日到甘巴香生产队同
16、一家庭进餐。1975年11月29日金平县马鞍底公社革新大队甘巴香生产队，哈尼族社员黄毛三之母年老病死安葬。因受旧习惯势力的影响，杀猪四头，备办酒席。席间吃了一种以生猪肉，生猪血为主，再配以辣椒，萝卜叶等香料作成的民族生凉菜名曰“噢嚅”，附近亲友被请进食“噢嚅”者247人，发病227人，其中有7名为彝族女村民，余均为哈尼族男村民，（由于民族风俗，哈尼族女村民不食该菜，故无哈尼族女村民病例）（表5-7）。进而从做“噢嚅”剩下的肉中检到旋毛虫幼虫及囊包；又从患者腓肠肌查到游离幼虫，最后确定此次发生的疾病系食“噢嚅”所致的旋毛虫感染。,4. 预防与控制旋毛虫病的建议,旋毛虫病是人则因食生的或未熟受感染
17、动物肉类所致。其中猪对本病则具有重要的流行病学意义。故建议：提倡猪圈养，改变农村卫生面貌和不良的卫生习惯；广泛、深入进行卫生宣传教育，不吃生或不熟的猪肉及猎获品；妥善处置带虫家畜，防止猪、狗和猫的感染，不喂以受染碎肉及动物内脏；发动群众，捕杀鼠类,(三）并殖吸虫病暴发案例,自1998年6月上旬开始，丹东市各医院的门诊部陆续接收了腹痛、腹泻、发热、乏力、胸闷、气急、胸痛伴有胸腔积液或自发性气胸等临床表现的患者，化验室检查，嗜酸性粒细胞明显增高。分别以急腹症、阑尾炎、胸膜炎、肺结核病等收入院。经对症治疗，收效甚微，发病人数逐日上升。初为腹痛、腹泻等消化道症状继而出现咳嗽、胸闷、气急等呼吸道症状。多
18、数病人伴有胸腔积液和自发性气胸。,1.追踪传染源,（1）病史询问，获得的线索，提出初步假设并用诊断性治疗来验证假设：因病人45月份均有在东港市生食朝鲜河蟹病史，经会诊怀疑是并殖吸虫病，建议用吡喹酮诊断性治疗，大多数病人治愈。为查清此病是否属于并殖吸虫病爆发，进行了初步的流行病学调查。,（2）深入调查：1）河蟹情况：1998年45月东港市渔民通过边贸从朝鲜贩入河蟹达5吨多，其中大部分被运往其他地区销售，其余河蟹被当地居民及饭店生腌后食用。事发后当地防疫单位先后6次剖检朝鲜河蟹75只，检出并殖吸虫囊蚴4 200个，感染率21.3%，感染度56.0个/只。经鉴定，河蟹为中华绒螯蟹，囊蚴为并殖吸虫囊蚴
19、。,2）病人构成及其分布：共调查生食河蟹者676人，发病623人，罹患率为92.2%，病人多为易货渔民及其亲友和就餐者。男女之比为21，发病年龄160岁，中年人居多。病人分布：安居镇136人，前阳镇160人，椅圈46人，市区281人。,3）实验室检查：对163名患者用1:5000并殖吸虫抗原做皮内试验，阳性率为41%。入院患者嗜酸性粒细胞增高者达98%。患者痰中虫卵，经鉴定为卫氏并殖吸虫虫卵。,2结论和建议,623例患者中都有生食朝鲜中华绒螯蟹史，在生食河蟹13个月后(68月份)集中发病，具有并殖吸虫病临床表现(腹痛、腹泻、胸闷、发热、乏力、咳嗽、胸腔积液和自发性气胸)；嗜酸性粒细胞普遍增高；
20、痰检虫卵证实为卫氏并殖吸虫。口服吡喹酮13个疗程后，治愈率达90%以上，可以确认为输入性并殖吸虫病暴发，病原为寄生于朝鲜中华绒螯蟹体内并殖吸虫囊蚴。东港市沿海乡镇属于退海平原，没有并殖吸虫第一中间宿主，不是并殖吸虫病自然疫源地，不能构成该病的传播流行。今后应加强口岸边贸市场管理和动植物检疫工作，严禁贩卖朝鲜河蟹，加强防治并殖吸虫病知识的宣传、教育居民不生食河蟹，有针对性的做好基层医务人员的培训工作，提高防治并殖吸虫病技术水平，做到早期诊断、早期治疗,五、练习与讨论,（一）计算潜伏期练习,云南省兰坪县中排乡碧玉河村来登村村民李某某，男，36岁， ，于2009年1月15日出现发热、头痛、头昏、恶心
21、、呕吐、腹痛、腹泻、腰酸背痛等症状。自首例病例发病到2月26日，共报告病例10例，最后1例发病时间为2009年2月14日 。,从第一例发病日期（1月15日）向前倒数一个最短潜伏期（1天）为1月14日，再从最后一例发病日期（2月14日）向前倒数一个最长潜伏期（27天）为1月19日，两点之间的时间就是可能暴露时间（ 1月14日 1月19日）。,调查结果,2009年1月13日19日共同食用猪肉的民工有21人，民工平时每4天吃一次猪肉，此工段在施工期间大部分猪肉都由碧玉河下村的一个屠夫(杨某某)提供（此工段施工日期为2008年12月2日2009年1月19日）。但在1月13日19日民工每日均有猪肉食用，甚至到后期民工自觉猪肉已变味。,暴露日期与潜伏期的推算要灵活,（二）讨论,食品安全已有很好保障，为什么还要重视食源性寄生虫病暴发问题？,寄生虫病潜伏期还有何启迪,多余的话,对种类繁多、临床表现复杂的食源性寄生虫病，病原学诊断最可靠，综合诊断不可少，流行病学资料要参考，正确应用抗虫药物作诊断性治疗很重要。,
