1、病例讨论：胰头占位两例,中国医学科学院 北京协和医院 胰腺外科中心张太平,刘某某，女/60y主诉： 上腹不适2个月，皮肤黄染1个月,病例一,现病史：两个月前，无明显诱因出现中上腹不适，渐加重，伴后背部持续疼痛。于当地医院就诊。外院检查（7.20）： 血常规:（-） 生化: ALT 778U/L, AST 2108U/L, GGT 334U/L, ALP 183U/L ,TBil 30.6mol/L, DBil 18.3mol/L.腹部CT：胰周少许渗出改变，胰腺炎可能外院诊断：考虑“急性胰腺炎”，对症治疗好转后出院,病例一,现病史： 一个月前出现尿色加深，呈酱油色，大便呈陶土色，皮肤巩膜黄染，
2、伴皮肤瘙痒。于我院就诊。 发病以来，体重下降7kg。既往史、个人史:无特殊家族史：父亲，胰头癌；母亲，乳腺癌；一兄弟患，IgG4相关性疾病查体：全身皮肤、巩膜黄染，双侧甲状腺III度肿大，余未见明显异常。,病例一,我院门诊实验室检查（8.10）：生化: TBil 60.6mol/L, DBil 50.3mol/L.CA19-9 65.7U/ml ；IgG4 1680mg/L 影像学检查（8.109.13）：MRCP示：胰头区见类圆形肿物影，约2.7cm2.4cm，远端胰管有扩张，胆总管下段受累，腹膜后多发小淋巴结。超声内镜：胰头和胆管下段均未见明确异常回声占位。腹部超声：胰头区似见低回声，大小
3、3.2cm1.7cm。,病例一,外院CT（7.20）胰周渗出胆管、胰管无扩张,我院MR（8.10）胰头类圆形占位胆总管下段呈鼠尾样改变胰、胆管扩张胆囊增大,病例一,初步诊断 ？ 下一步诊疗方案？,病例一,入 院 诊 断,诊 治 方 案,胰腺癌？ IgG4相关性胰腺炎？ 梗阻性黄疸,胰头占位性质待查,胰腺癌转移？ 炎性增生？,ERCP置入胆管支架减黄， EUS-FNA定性,明确占位性质后，决定下一步治疗方案,病例一,入院检查（09.20-10.05）：生化：AST 204U/L, ALT 191U/L, GGT 542U/L, ALP 687U/L, TBil 73.1mol/L, DBil 6
4、1.3mol/L, AMY 94U/L, LIP 210U/L；肿瘤标志物（）：CA19-9 22.4U/ml, CEA 2.30ng/ml；抗核抗体谱3项：ANA (+)S1:80；自身免疫性肝炎相关自身抗体谱(5项):ANA (+)S1:80,余（-）；,病例一,ERCP（9.20）胆总管腺内段线样狭窄，上段胆管扩张，置入塑料支架减黄。,EUS-FNA（9.20）胰头回声不均，未见明确异常回声占位穿刺涂片：未见恶性肿瘤细胞。免疫组化：IgG（-）, IgG4 （-）,狭窄胆道,置入支架,病例一,超声提示（10.11） ：胰腺形态不规则，回声减低、欠均，胆总管增宽、胰管扩张，考虑胰腺炎性改变
5、。,病例一,动 脉 期,CT提示（10.11） ： 胰头等密度肿胀，边缘毛糙，胰管全程不规则扩张。胰腺及胰周病变可符合 IgG4 相关硬化疾病。,动 脉 期,病例一,三维重建（10.11）：脾静脉全程受累， 管腔不规则狭窄,病例一,PET-CT（10.08）： 胰头代谢异常增高肿物，平均SUV 4.8，最高8.2， 考虑胰腺癌可能性大，伴胰体尾部炎性改变。,病例一,目前的诊断 ？ 下一步治疗方案？,病例一,PET-CT,CT,EUS,Blood,MR,诊治方案,病例一,手术探查术中胰头颈部触及直径3cm肿物，质硬，与周围组织密切粘连，远端胰腺质地较韧，遂行whipple术。术中冰冻：胰腺断端：
6、（胰腺切缘）胰腺组织，未见特殊。,病例一,术后病理镜下：大量炎性细胞浸润，小叶腺泡部分萎缩，间质广泛纤维化；淋巴结呈慢性炎；慢性胆囊炎。免疫组化：CD138（+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（-）病理诊断： 慢性胰腺炎，考虑为自身免疫性胰腺炎（2型）,病例一,IgG4和CA199变化,Van等报道，当以IgG41000 mg/L且CA19972U/ml作为界值，鉴别自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的灵敏度94%，特异度100%。该研究被2016年NCCN胰腺癌指南引用。,1. van Heerde MJ, et al. Dig Dis Sci. 2014;59:1322-1329.,AIP
7、 n=33PC n=53OPD n=145,文献复习,病例二,王某某，男/59y主诉： 餐后中上腹痛1年余，加重3月,现病史患者过去一年间因饱餐、饮酒、油腻饮食后多次出现中上腹胀痛，伴左侧腰部放射痛，1-2天可缓解，未诊治。三个月前腹痛加重不能缓解，当地医院按“胰腺炎” 治疗后好转。本次患者因再次腹痛，于我院就诊。 患者近3月体重下降约15kg。,病例二,既往史：型糖尿病3年个人史： 吸烟30余年，1包/日；饮酒30余年，每两天半斤白酒家族史：父母、哥哥均有糖尿病查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，无其他明显异常。,病例二,辅助检查：外院检查（2016.07）：血
8、生化：脂肪酶1082U/L，淀粉酶143U/LCT、MRI提示：胰腺形态饱满，周围脂肪间隙模糊，胰头囊肿，考虑胰腺炎。我院检查（2016.10）：EUS检查：胰头钩突部低回声，胰腺回声不均匀，慢性胰腺炎不除外。胰腺增强MRI：胰腺钩突部饱满并异常信号，占位性病变可能，胰腺Ca 不除外；胰头周围、腹膜后多发淋巴结。MRCP：胰体尾部胰管略增宽PET-CT未见异常,病例二,我院MRCP胆囊饱满，肝内外胆管无扩张，胰体尾部胰管略增宽,我院超声内镜胰头钩突部低回声,大小约1cm；胰腺回声不均匀；慢性胰腺炎不除外,病例二,初步诊断 ？ 下一步诊疗方案？,病例二,入 院 诊 断,诊 治 方 案,慢性肿块型
9、胰腺炎可能性大胰腺癌？,胰头占位性质待查,必要时EUS-FNA,明确占位性质后，决定下一步治疗方案,病例二,入院检查实验室检查：粪便潜血：（+）生化指标：（）。肿瘤标记物：（）。 CA19-9 小于0.600U/ml,CEA 3.56ng/ml,CA125 6.4U/ml。血清IgG亚类测定(4项):（）,病例二,CT：胰腺钩突占位，动脉期呈不均匀低强化，约2.7cm 1.9cm，恶性可能大。病变以远胰管扩张。胆总管下段受累。,病例二,腹部超声:胰头区见一低回声，大小3.92.1cm，边界模糊，形态不规则；肝内外胆管扩张，胆囊增大，主胰管扩张。,病例二,我院CT检查（11.02）,三维重建：病
10、变邻近肠系膜上动脉及肠系膜上静脉，管腔未见明显异常，腹膜后多发小淋巴结。,目前的诊断 ？ 下一步治疗方案？,病例二,EUS-FNA：胰头近钩突可见一低回声占位，大小约2.5cm，边界不清楚，回声不均匀穿刺涂片：凝血中见少数异型导管上皮细胞，可疑导管腺癌。,病例二,目前诊断（11.01）,胰头占位：胰腺导管腺癌不除外慢性胰腺炎2型糖尿病肝内多发囊肿双肾多发囊肿,与患者及家属充分沟通、交待病情，手术治疗,病例二,剖腹探查+胰十二指肠切除术术中所见：右上腹粘连严重；胆囊水肿约155cm，与周围粘连严重，逆行切除胆囊。探查发现胰头钩突部44cm肿物，边界不清。行胰十二指肠切除术。术中粘连严重，倾向于慢性炎症,病例二,术后病理胰腺中-低分化腺癌，侵犯周围脂肪组织，侵及胆总管壁肌层，未侵及十二指肠，腹膜后切缘未见特殊胆总管断端、胃、小肠及胰腺断端未见癌；淋巴结未见转移癌；慢性胆囊炎,病例二,胰头占位鉴别诊断要点,讨 论,胰腺癌,胰头肿块型慢性胰腺炎,局灶性自身免疫性胰腺炎,Thanks,
