1、螺旋 CT 在术前预测直肠癌环周切缘受累的价值【摘要】 目的 观察螺旋 CT 检查在术前预测进展期直肠癌环周切缘受累的准确性。方法 39 例病理证实直肠癌病人，以空气作为肠腔内对比剂进行螺旋 CT 扫描，按全直肠系膜切除术原则进行手术，将 CT 扫描与病理组织学检查结果进行比较。结果 螺旋 CT 准确判断出肿瘤在直肠系膜间隙内侵犯的深度。8 例环周切缘阳性的病人均可见直肠系膜内明显的肿瘤浸润，7 例病人通过螺旋 CT 准确判断出环周切缘受累。预测环周切缘受累灵敏度为 87.5%（7/8） ，特异度为 93.3%（29/31） ，准确度为92.3%（36/39） ，阳性预测值为 77.8%（7/
2、9） ，阴性预测值为96.7%（29/30） 。结论 术前螺旋 CT 检查可准确预测肿瘤环周切缘状态。 【关键词】 直肠肿瘤 体层摄影 螺旋计算机 环周切缘 ABSTRACTObjectiveTo evaluate the accuracy of multi-slice spiral computed tomography (SCT) imaging in preoperative prediction of circumferential resection margin (CRM) involvement in advanced rectal cancer. MethodsPreopera
3、tive SCT was performed with air as contrast medium in 39 patients with rectal cancer confirmed pathologically, and the operation carried out based on total mesorectal resection (TME) principle. CT images were compared with histopathologic sections.ResultsThe depth intruded by the tumor in mesorectal
4、 space was well judged. In eight patients with CRM involvement, the invasion of mesentery could be seen, in which seven were accurately identified. The sensitivity of CRM of SCT was 87.5%; specificity, 93.3%; accuracy, 92.3%; PPV, 77.8%; and NPV, 96.7%.ConclusionPreoperative SCT accurately indicates
5、 the status of CRM. KEY WORDSRectal neoplasms; Tomography, spiral computed; Circumferential resection margin 直肠癌病人的预后与肿瘤在肠壁、直肠系膜内侵犯的程度及其周围组织结构有无受累密切相关13 。手术前能否对直肠癌进行准确的分期，对制定合理化的治疗方案具有重要临床意义4 。本研究通过术前螺旋 CT（SCT）扫描，结合病理组织学检查，评价 SCT 在直肠癌术前预测环周切缘受累中的价值。 1 资料和方法 1.1 一般资料 2003 年 410 月，经纤维结肠镜和病理检查确诊的直肠癌病人
6、39 例，其中男 24 例，女 15 例；年龄为 2782 岁，平均（56.912.3）岁。肿瘤距齿状线距离为 214 cm，平均（6.42.6）cm。行低位前切除术（LAR）25 例，经腹会阴联合切除术（APR）11 例，姑息性直肠癌切除术2 例，经直肠局部切除术 1 例。 1.2 SCT 检查方法 病人检查前清洁肠道。采用 GE Light Speed 16 SCT，俯卧位与仰卧位结合进行扫描。向直肠内注入 1 0001 500 mL 气体以充分扩张肠腔。扫描范围自骶髂关节上方至坐骨结节下缘，平扫层厚为 5 mm，矩阵512512，电压 120 kV，电流 250 mA，螺距 1.351。
7、静脉增强扫描采用碘普罗胺（300 g/L） ，剂量 100 mL，以 3 mL/s 团注法注射，延迟4050 s 后扫描。 1.3 CT 图像的分析和诊断 重点对直肠系膜和环周切缘浸润情况进行观察。取肿瘤相对应直肠系膜最薄的平面，根据肿瘤在直肠系膜内浸润的深度和系膜的厚度进行观察比较，将肿瘤在直肠系膜内侵犯的程度分为四度。度：肿瘤侵犯25%；度：肿瘤侵犯 25%50%；度：肿瘤侵犯 51%75%；度：肿瘤侵犯75%。对于影像中显示相应肠壁明显增厚，浆膜面或固有肌层外缘模糊毛糙，直肠周围系膜间隙内出现条索状或毛刺状、结节状改变，表示肿瘤已侵透肠壁全层，与周围邻近器官组织尚有间隙存在，系膜内侵犯不
8、超过度，预测环周切缘未受累。而肿瘤与受侵器官相延续，正常的组织间隙消失，系膜内侵犯达到度或以上者，判定环周切缘明显受累。 1.4 手术及病理检查 手术在 CT 扫描 24 d 后进行，由同一手术者实施。手术按照 HEALD所倡导的 TME 原则。标本经火棉胶包埋后，完整大切片并苏木精-伊红染色后进行观察分析，评估环周切缘有无受累。环周切缘阳性定义为距系膜切缘 1 mm 内可见肿瘤组织，如果肿瘤距系膜大于 1 mm 但是小于 2 mm，表示高度危险。如果系膜切缘未见肿瘤浸润，则观察肿瘤在直肠系膜内的侵犯程度。 2 结 果 CT 扫描在 620 min 内完成，病人耐受良好，全部病人直肠充分扩张，
9、肿瘤全部显示良好，肿瘤与肠壁及直肠周围间隙对比清晰（图 1） 。病理证实有 25 例病人直肠系膜存在肿瘤侵犯，其中 8 例环周切缘受累，环周切缘受累病例的直肠系膜内均可见明显的肿瘤浸润。CT 预测 9 例病人环周切缘受累，7 例与病理结果符合，阳性预测值为 77.8%；CT 预测30 例病人环周切缘未受累，其中 29 例病理证实切缘阴性，阴性预测值为96.7%；CT 预测灵敏度为 87.5%（7/8） ，特异度为 93.3%（29/31） ，总体准确度为 92.3%(36/39)。 图 1 直肠癌的 CT 表现 a：T1 期 Borrmann 1 型直肠癌，肿瘤呈息肉状向腔内突起，肠壁浆膜面光
10、滑完整，系膜内无浸润；b：T2 期 Borrmann 2 型溃疡型直肠癌，侵犯肠壁周径 1/4，系膜内无明显浸润，环周切缘无受累；c：直肠乙状结肠交界处 T2 期肿瘤，侵犯肠周径 4/5，但固有肌层连续完整， 环周切缘无受累；d：T3 期肿瘤显示直肠系膜内明显浸润及淋巴结转移，环周切缘受累3 讨 论 直肠癌的预后与肿瘤在直肠系膜内的浸润深度、手术根治程度及切除标本的环周切缘是否受累密切相关。对于进展期肿瘤，全直肠系膜切除术和术前新辅助放化疗可有效降低局部复发率。 以往影像评估多侧重于肿瘤的局部分期，但未曾对环周切缘重点观察。腔内超声着重评估早期病变的局部浸润状况，体线圈磁共振（MRI）由于技术
11、的局限性而使图像质量难以保证，而腔内表面线圈 MRI 尚难以广泛开展，因此本研究希望通过技术成熟的螺旋 CT 对直肠癌进行术前评估，从肿瘤在直肠系膜内的浸润程度判断环周切缘是否受累，由此来指导哪些病人适合进行手术或新辅助治疗。结果显示，对于进展期病变 CT可清楚地显示肿瘤在直肠系膜内浸润程度，并进一步根据术后病理的对照将其分度，其中 30 例 CT 判断环周切缘阴性的病例中 29 例得到病理结果的排除，而 9 例 CT 判断阳性的病例有 7 例得到了病理结果的支持，其总体准确度达 92.3%，高于腔内超声（70%）和体线圈 MRI（54%）水平5 ，这意味着这部分环周切缘阳性的病人手术可能无法
12、获得根治切除，却可以通过新辅助治疗而获益。另外，我们深刻体会到检查方法对提高诊断准确率的重要性。关键要点包括：以气体作为腔内对比剂使肠腔充分扩张，保持肠道的清洁，正确的检查体位，调整合适的影像窗宽和窗位。再者正确认识直肠系膜的解剖特点和影像特征是准确进行肿瘤分期的前提。我们以前的研究总结了直肠系膜的解剖及影像特点6 。由于直肠系膜的存在，使得直肠肿瘤向周围浸润时遇到了自然的解剖学屏障，这对防止肿瘤转移有益，且有利于肿瘤被整块切除。因此，准确判断肿瘤在直肠系膜内浸润程度，可完善目前的直肠癌局部分期标准。 本研究表明，螺旋 CT 可精确判断肿瘤在直肠系膜内的侵犯程度以及环周切缘是否受累，可作为进展
13、期直肠癌术前影像学分期的常规评估手段，指导制定个体化治疗方案。 【参考文献】 1 CAWTHORN S J, PARUMS D V, GIBBS N M, et al. Extent of mesorectal spread and involvement of lateral resection margin as prognostic factors after surgery for rectal cancerJ. Lancet, 1990,335:1055-1059. 2 LINDMARK G, GERDIN B, PAHLMAN L, et al. Prognostic predic
14、tion in colorectal cancerJ. Dis Colon Rectum, 1994,37:1219-1227. 3 HEALD R J, RYALL R D H. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancerJ. Lancet, 1986,331:1479-1482. 4 Swedish Rectal Cancer Group. Improved survival with pre-operative radiotherapy in rectal cancerJ. N Engl J Med, 1997,336:980-987. 5 BOTTERILL I D, BLUNT D M, QUIRKE P, et al. Evaluation of the role of pre-operative magnetic resonance imaging in the management of rectal cancerJ. Colorectal Dis, 2001,3(5):295-3037.
