1、螺旋 CT 三维重建在诊断复杂胫骨平台骨折30 例中运用复杂胫骨平台骨折1是指累及整个内侧平台、双侧平台, 或伴有骨干与干髓端分离的胫骨平台骨折，属于 Schatzke 分型1中的V、VI，这类骨折多由高能量创伤引起, 除了可表现为关节面嵌插、骨折端粉碎外, 同时还多伴有邻近韧带、半月板。窝血管等软组织的损伤。由于膝关节解剖结构复杂，胫骨近端骨质相对疏松，骨折后容易塌陷，同时，骨块相互重叠且形态各异，仅仅依靠 x 线片很难全面而直观地显示完整的骨折部位、类型及关节塌陷等情况。目前，通过利用螺旋 CT 扫描三维重建观察胫骨平台骨折情况报道较多，弥补了普通 X 线片的不足。我科自从 2009.10
2、-2011.5 年利用螺旋 CT 扫描三维重建复杂胫骨平台骨折 30 例，影像学诊断效果较好，现报道如下： 1 临床资料 患者共 30 例，男 18 例，女 12 例。年龄 1870 岁。致伤原因：车祸伤 12 例，跌伤 9 例，高处坠落伤 7 例，重物砸伤 2 例。30 例患者均接受手术治疗。按照 Schatzke 分型 30 例患者：I 型 2 例，II 型 4 例，III 型 6 例，IV 型 5 例；V 型 10 例，VI 型 8 例。所有患者伤后 2h8d内行 CT 检查（平均 10d） ，同时伤侧均行膝关节 x 线正侧位片。 2 螺旋 CT 三维重建方法 应用 GE 公司 Lisp
3、eedCT 螺旋 CT 机。患者取仰卧位，以膝关节间隙为中心选择适当的扫描范围，包括股骨远端和胫腓骨近端。电压120kV，电流 240mA，扫描层厚 25mm，床速 3-5mm，螺旋 1.5:1，重建间距 1.53mill。将重建的数据传输至 ADW 41 工作站，利用 3D Bone处理软件进行表面遮盖法(surface shaded display，SSD)三维重建，同时利用二维成像软件进行多平面重建(muhiplanar reconstructionMPR)，选择能最佳显示病变的图像进行存储并摄片。为取得最佳的观察角度，将图象在 x、y 和 z 轴上旋转，同时去除影响观察的邻近骨结构、软
4、组织影像及石膏影像。 3 结果 Schatzke 分型 I、II、III、IV 例共计 12 例患者，均经过 X平片、螺旋 CT 三维重建共同判断，无明显漏诊。 Schatzke 分型中的 V 、VI 型 18 例患者中，经过 X 平片判断，共 16例患者均漏诊（经手术进一步确认） ，其中 8 例患者发现有累及后髁的骨折块，6 例患者有移位明显的劈裂骨折，2 例患者平台边缘的很小块塌陷或者撕脱的骨折块，占总例数的 53.3。而该 18 例通过经螺旋 CT 三维重建无 1 例诊断错误，并且漏诊 16 例患者均根据螺旋 CT 三维重建分型更改原手术方案。 4 讨论 4.1 复杂胫骨平台骨折的分型：
5、胫骨平台属于骨干的干垢端，属于松质骨结构，受暴力后很容易发生明显的骨折移位。目前，临床上将复杂性胫骨平台骨折归为 Schatzker 分型的 VVI 型和基于 CT 分析的二部分和三部分。Schatzker1提出了胫骨平台骨折 I-VI 分型，其中 V型指: 涉及内、外侧平台劈裂的双髁骨折; 而 VI 型为平台骨折联合干骺端与骨干间骨折致胫骨髁部与骨干部分分离。而罗从风2等提出基于 CT的胫骨平台骨折三柱分型理论,将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱和后侧柱,首次将后侧胫骨平台骨折纳人分型系统，从而很好地指导临床。 4.2 单纯 x 线的影像学缺陷：目前，x 线片对于绝大部分于Schatzke 分型
6、I、II、III、IV 可以做出较为准确的影像学诊断。但是Schatzke 分型 VI、V 在普通的 X 线片上由于受到石膏、软组织等外部干扰，难以观察整个关节面情况，特别是累及后髁的骨折块、移位明显的劈裂骨折和局限于平台边缘的小块塌陷骨折，难以对整个骨折情况做出客观的判断，导致术中更改手术方案，耽误治疗。在我们 30 例临床资料中约有 18 例 Schatzke 分型中 VI、V 患者，单纯从 X 片判断上很容易漏诊，但是通过 CT 的三维重建后，8 例患者发现后髁的骨折块，6 例患者移位明显的劈裂骨折，2 例患者平台边缘的小块塌陷骨折。显然这些骨折块很难通过普通 X 线平片发现，而螺旋 C
7、T 三维重建很好地弥补了 X 线平片的不足 4.3 螺旋 CT 三维重建的优势：螺旋 CT 三维重建能够发现 X 片不能显示的后髁骨折块、移位明显的劈裂骨折和局限于平台边缘的小块塌陷骨折，而且检查中患者不用摆特殊体位，更不用拆除固定的石膏等，减少了患者的痛苦和不便。同时利用计算机图像数字技术，将二维 CT 图像进行三维重建后，可以将骨和软组织影、石膏影等去除，仅仅剩下单独的骨折关节面影像，可以将重建后的图像在屏幕上任意旋转，获得复杂胫骨平台骨折较全面的影像学资料，得以从任意角度观察关节面情况，提高诊断的精确率，指导进一步临床治疗。李念虎3报道 48 例胫骨平台骨折经过螺旋 CT 三维重建发现
8、43 例患者关节面严重塌陷碎裂，仅仅4 例患者可以通过 CR 判断关节面情况，他认为螺旋 CT 三维重建能直观、多方位、立体地显示胫骨平台骨折的形态，对选择适当的手术入路、准确的复位和坚强的内固定有重要的指导意义。 总之，应用螺旋 CT 三维重建既不增加患者痛苦、扫描时间及 X线辐射，也不受外夹板、石膏及其他外来因素的干扰，能够在三维可选择空间中全面地观察关节面骨折块的情况，准确地判断骨折的类型和整体骨折程度，具有平片和常规 CT 无法比拟的优势，为临床医师选择合适的治疗方案、手术路径和固定材料方式提供了准确的影像学依据，为手术医生制定更加精确的术前计划打下坚实的影像学的基础。 参 考 文 献 1 Schatzker J, MCBroom R.Bruce D.The tibial plateam fracture.The Toronto experice 1966-1975J.clin orthop Relat res 1979(138):94-104（Pubmed : 445923）. 2 罗从风，胡承方，高洪等.基于 CT 的胫骨平台骨折的三柱分型J.中华创伤骨科杂志.2009, 1l (3): 201-205. 3 李念虎.螺旋 CT 三维重建在复杂胫骨平台骨折诊治中的应用J.山东医药，2007，89-90.
