1、尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后所致脑血管痉挛的体会摘 要：关键词： 蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔又称原发性或自发性 SAH。由于脑实质内、脑室出血和硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织和蛛网膜流入蛛网膜下腔称为继发性 SAH。而由于外伤导致的 SAH 称为外伤性 SAH。自发性 SAH 后可发生多种并发症，如再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫等，常见的是脑血管痉挛（CVS） ，临床上我们应用尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后所致脑血管痉挛取得一定疗效，总结 如下：1 对象与方法1.1 对象 SAH 患者 68 例，符合全国第四
2、届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅 CT 或腰穿证实为 SAH。男 38 例，女 30 例：年龄 26-74岁，平均（53.2+8.3 岁）;病程 2-42 小时，平均 21 小时。表现为剧烈头痛 55 例，呕吐 45 例，颈项部疼痛 9 例，意识障碍 3 例;合并高血压 30例，糖尿病 3 例。1.2 方法1.2.1 治疗方法 患者入院后均给予甘露醇、白蛋白等降低颅内压及一般对症治疗。在此基础上加用尼莫地平持续静脉微泵给药（2mg/h） 、7-14d，之后改为口服 40-60mg，每日 4 次，共 21d，并通过监测血压调整剂量。1.2.2 观察项目 统计 2 周内临床症状，体征的变
3、化及 CVS 发生率。CVS诊断标准：（1）治疗后症状波动或进行性加重。 （2）意识由清醒转为嗜睡或昏迷，或有昏迷转清醒后再昏迷。 （3）出现神经系统局灶损害征。（4）出现颅内压升高症状。 （5）除外 SAH 再发。具备前 4 项之一加最后1 项即可诊断。2 结果经观察 2 周内本组的症状、体征，其缓解率为 78.6%。2 周内本组 CVS 发生率为 4.4%，不良反应有：尼莫地平出现血压偏低 8 例，最低为 80-90/55-60mmHg，经调整尼莫地平剂量后血压多转平稳并继续治疗。3 讨论SAH 主要病因是颅内动脉瘤破裂所致，而 CVS 最常见于 SAH 后，是死亡和伤残的重要原因，早发性
4、于出血后即出现，历时数十分钟至数小时缓解。迟发性发生于出血后 415 日，715 日为高峰期，24 周逐渐减少。迟发性 CVS 为弥散性，可继发脑梗死，常见症状是意识障碍、局灶神经体征如偏瘫等，但体征对载瘤动脉无定位价值。SAH 的患者有 30%90%发生脑血管痉挛的可能，具有较高的致死性和致残性。SAH 后发生 CVS的确切病理机制尚未明确，目前认为 CVS 的发病机理有钙离子依赖型的血管收缩及非钙离子依赖型的血管收缩，有致痉挛物质包括氧合血红蛋白、自由基、一氧化氮、内皮素 ET、花生四烯酸及其代谢产物、炎症因子及其它致痉挛物质的参与，还有神经源性因子及结构效应的影响因素。主要与 SAH 后
5、血红蛋白的降解产物氧化血红蛋白及其进一步降解产物刺激而引起痉挛收缩所致。而 CVS 早期仅为血管壁 的可逆性收缩，后期可出现血管壁 的坏死、增生，使管壁 肥厚，管腔狭窄。尼莫地平为双氢吡啶类的第二代药物，是 Ca2+通道阻滞剂，能有效抑制 Ca2+通道开放，减少脑细胞 Ca2+内流，从而抑制自由基的产生。正常情况下，平滑肌的收缩依赖于 Ca2+进入细胞内，引起跨膜电流的去极化。尼莫地平通过有效地阻止 Ca2+进入细胞内、抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛之目的。动物实验证明，尼莫地平对脑动脉的作用远较全身其他部位动脉的作用强许多，并且由于它具有很高的嗜脂性特点，易透过血脑屏障，当用于蛛网膜下腔出
6、血的治疗时，脑脊液中的浓度可达 12.5ng/ml。由此推论，临床上可用于预防蛛网膜下腔出血后的血管痉挛。此外尚具有保护和促进记忆、促进智力恢复的作用。所以可选择性的作用于脑血管平滑肌，扩张脑血管，增加脑血流量，显著减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤。同时还能抑制脑血管平滑肌的收缩，降低 SAH 后延迟性缺血性神经功能障碍的发生率及 CVS 的发生率。尼莫地平治疗 CVS 文献报道其静脉给药及大剂量口服均能有效防治 SAH 所致 CVS，且不增加出血危险，两者效果不存在明显差异，尚见有连续腰椎鞘内给药的报道。尼莫地平有效缓解临床症状和体征，缓解率为 78.6%，CVS 发生率 4%，仅出现血压偏低
7、，调整剂量后血压平稳，无其他明显 的不良反应，说明持续静脉微泵注入尼莫地平可有效地防治 CVS 的发生。另有大量临床实践证明，蛛网膜下腔出血者应用尼莫地平治疗时约有 11.2%的病者出现不良反应。其它不良反应有：肝功异常。皮肤刺痛。胃肠道出血。血小板减少。偶见一过性头晕、头痛、面朝红、呕吐、胃肠道不适等。此外，口服尼莫地平以后，个别病人可发生碱性磷酸酶（ALP） 、乳酸脱氢酶（LDH） 、AKP 的升高，血糖升高以及个别人的血小板量的升高。参考文献：王维治. 神经病学.北京：人民卫生出版社，2006.774-792。Ingall T,Asplund K,Mahone M,etal.A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemidogy in the WHO MONICA stroke study. Stroke.2000;31:1054-1061.邢治刚，陶恩祥。现代神经病治疗学。广州：广东高等教育出版社，2000.150。周少华。尼膜同防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效观察。临床神经病学杂志，2006,19:89.
