脑血管痉挛的内科防治进展.doc

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1、脑血管痉挛的内科防治进展关键词: 脑血管痉挛(Cerebrovascular Spasma,CVS)是蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage,SAH)的严重并发症,其最直接的后果是引起剧烈头痛发作,或意识障碍,或迟发性脑缺血(Delayed Cerebral Ischemia,DCI),并产生相应的局灶性神经功能缺失症状。一旦出现上述情况,不少临床医生为了解病情及制定治疗方案,往往会多次为患者行脑部影象学检查(如头颅 CT,DSA 等) ,从而使不少患者承受不小的精神负担和经济负担。目前普遍认为,SAH 发生后 CVS 的发生率约为1060左右,可见仍有相当不少 SAH

2、 患者不会发生 CVS。因此积极探索哪些 SAH 患者易于发生 CVS,并尽早采取预防和治疗措施仍具有十分重要的意义。本文就这方面的进展状况进行综述。1 CVS 的危险因素1.1 低龄:低龄是 CVS 易发的独立危险因素。研究发现,年龄50岁的低龄人群易发生症状性脑血管痉挛1-2。Reilly 等认为,年龄在4O59 岁的 SAH 患者更易发生。低龄者不仅易发 CVS,而且一旦发生,往往较为严重3。陈高等发现,重度 CVS 组的年龄明显小于无 CVS 组和轻中度 CVS 组的年龄,并认为年龄与 CVS 程度呈弱负相关4。出现上述情况,主要是因为低龄者不存在脑动脉硬化或较轻,对引起脑血管收缩的物

3、质如内皮素,5-羟色胺等较为敏感所致。这是目前的普遍看法。1.2 出血量大(Fisher 分级级):出血量大不仅是引起 CVS 发生的危险因素,同时也影响 CVS 病情的严重程度。目前,多采用 Fisher分级(头颅 CT 扫描所见,级:未发现血液;级:血液厚度1 mm,遍及整个蛛网膜下腔:级:出血层厚度1 mm;级:伴脑实质血肿或脑室积血)判断出血量之大小。罗勇等发现,Fisher 分级级患者 CVS 发生率明显高于 Fisher 分级级者5。而发生重度 CVS 的患者中,发现有脑内血肿即 Fisher 级者远高于轻中度 CVS 及无 CVS 者4。因此,遇到 Fisher 分级级的 SAH

4、 患者务必引起重视。1.3 动脉瘤:颅内动脉瘤是 SAH 最常见的病因。邵连彬等发现,107 例有动脉瘤的 SAH 患者中,发生痉挛 66 例,占 61.7;非动脉瘤性SAH 患者 39 例,发生痉挛 2 例,占 5.1,两者差异明显,因此认为 CVS的发生与动脉瘤的存在密切相关6。2 CVS 的内科防治2.1 药物防治2.1.1 钙离子拮抗剂:尼莫地平是目前防治 CVS 最常用的 Ca2 +拮抗剂。该药可以通过抑制 Ca2 +内流,松弛血管平滑机发挥抗 CVS 作用。新近荟萃分析显示,尼莫地平能够显著减少 SAH 后 DCI 症状及 CVS 所致的死亡和伤残7;且尼莫地平防治 SAH 后 C

5、VS 安全有效8。此外,法舒地尔作为一种新型的 Ca2 +拮抗剂,在防治 CVS 方面与尼莫地平效果相当,甚至优于尼莫地平9-10。2.1.2 自由基清除剂:依达拉奉是目前应用较为广泛的自由基清除剂,近年来用于防治 CVS 也收到了良好效果。动物实验表明,依达拉奉能有效防治 CVS11。临床研究发现,该药可有效的降低氧自由基水平,缓解迟发性 CVS12;并且改善 SAH 患者神经功能缺失症状和伤残程度13。2.1.3 其他:罂粟碱是一种鸦片类生物碱,对血管,心脏或其他平滑肌具有非特异性松弛作用,可以扩张血管,解除血管及平滑肌痉挛。该药用于防治 CVS 取得良好效果。动物实验表明,早期鞘内注射罂

6、粟碱对 SAH 后实验性 CVS 有治疗作用14。Gupta 等发现,鞘内注射罂粟碱不仅可以明显减轻 CVS,改善大部分患者的 DCI 症状,并且是安全的15。国内近年研究发现,鞘内应用罂粟碱对大部分的 SCVS 有效,并且无明显不良反应16。2.2 非药物防治2.2.1 亚低温:亚低温治疗脑出血及脑梗死疗效确切,用于 CVS 的防治也取得了令人鼓舞的效果。动物实验表明,3335亚低温能够显著降低 SAH 后 CVS 的频度和强度17。研究发现,3436亚低温可以减少 SAH 患者 CVS 的发生率,缩短 CVS 持续时间,防治 CVS18。然而,到目前为止,对亚低温防治 CVS 的临床报道并

7、不多见,其确切的作用机制也尚不明确。但权峥嵘发现,经亚低温治疗后 SAH 患者血浆中的内皮素-1 水平显著下降,并推测,亚低温可能是通过抑制内皮素-1 的分泌而缓解 CVS 的发生和发展的;邢红霞等认为,亚低温可能通过促进降钙素基因相关肽(CGRP)mRNA 表达上调而达到防治 SAH 后 CVS 的作用的。但上述两人的观点并没有得到更多研究证实。因此,目前对亚低温防治CVS 仍需进一步研究。尽管如此,亚低温疗法无疑给 CVS 的防治开辟了新的思路。2.2.2 脑脊液引流、置换:临床观察发现,早期脑脊液置换可以迅速改善剧烈头痛症状,降低 CVS 发生率。Kwon 等认为,脑脊液引流能很好的预防

8、 CVS,并改善神经功能和预后。对脑脊液引流置换,目前较普遍做法是:常规腰椎穿刺,测颅内压。对颅内压正常者,缓慢放出脑脊液 5.0 ml,缓慢注入等量生理盐水,如此反复置换 23 次,最后鞘内注射地塞米松 2.05.0,mg,拔出针心,穿刺部位加压包扎固定。当颅内压300 mmH2O 时,立即快速静脉滴注甘露醇 250 ml,待颅内压降到 300 mmH2O 时以下后再予引流置换。一般每 13 天 1 次,视患者具体情况,可酌情置换 57 次。该方法简单、方便、经济,疗效可靠,便于各级医院采用。3 展望 随着对 SAH 后 CVS 认知水平的不断提高,防治 CVS 的方法越来越多样化。临床上,

9、单纯采用哪一种办法和措施,效果有时不甚满意,因此多采用综合治疗。科学技术在日新月异的发生变化,相信今后在防治 CVS方面会有更多、更好的药物和措施不断涌现。参考资料:1 Rabb CH,Tang G,Chin LS,et a1.A statistical analysis of factors related to symptomatic cerebral vasospasmJ.Acta Neurochir(Wien),1994,127(I/2):27.2 Tamatani S,Sasaki O,Takeuchi S,et a1.Detection of delayed cerebral va

10、sospasm,after rupture of intracranial aneurysms,by magnetic resonance angiographyJ.Neurosurgery,1997,40(7):748.3 ReillyC,AmideiC Tolentino J,et a1.Clot volume and clearance rate as independent predictors of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhageJ.J Neurosurg,2O04,1Ol(23):255.4 陈 高 ,张建民,李

11、 珉,等.动脉瘤性 SAH 继发重度脑血管痉挛相关因素研究J.中华神经外科杂志,2005,11(2l):665.5 罗 勇,吴立权,陈谦学,等.动脉瘤性 SAH 迟发性脑血管痉挛的多元因素分析J.中国临床神经外科杂志,2007,12(9):525.6 邵连彬,高欣光,刘彭华,等.自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的病因分析J.河北医药,2009,31(20):2740.7 Dorhout Mees SM,Rinkel GJ,Feigin VL,et al.Calcium antagonists for aneurismal subarachnoid hemorrhageJ.Cochrane Da

12、tabase Syst Rev,2007,18(3):277.8 李 峰 .尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效观察J.中国实用神经疾病杂志,2009,12(24):22.9 刘庆彦,张广东.法舒地尔治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效观察J.中国实用医药,2009,4(15):172.10 高功臣.盐酸法舒地尔防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效观察J.中国误诊学杂志,2008,8(16):2844.11 Nakagomi T,Yamakawa K,Sasaki T,et a1.Effect of edaravone on cerebral vasospasm following exp

13、erimental subarachnoid hemorhageJ.J Stroke Cerebrovase Dis,2003,12(1):17.12 董秀杰,李聪慧,叶建亚,等.依达拉奉防治蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛的疗效观察J.临床荟萃,2009,24(18):1590.13 马丕勇,高宇飞,赵 勇.依达拉奉治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床观察J.疑难病杂志,2007,6(4):211.14 李 俊,贺道华, 秦尚振,等.鞘内注射罂粟碱对脑血管痉挛的治疗作用J.中华实验外科杂志,2005,22(l2):1528.15 Gupta A,Mehta VS,Kurve A.Intrathe

14、cal papaverine therapy for the treatment of delayed ischemic deficits following intracranial aneurysm surgeryJ.Program Abstract,2002,23(4):92.16 冯东侠,徐卫东,周新民,等.鞘内应用罂粟碱治疗动脉瘤术后症状性血管痉挛J.中华神经外科疾病研究杂志,2007,6(2):122.17 杨绮帆,李铁林,钱锁开,等.亚低温防治脑血管痉挛的实验研究J.现代诊断与治疗,2001,12(4):196.18 苗海锋,肖卫民,李润雄,等.局部亚低温对蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的影响J.中国实用神经疾病杂志,2009,12(13):35.

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