1、剖宫产疤痕部位妊娠 10 例分析作者：杨丽晔 崔友红 张梅 费华 【摘要】目的：甲氨蝶呤及 B 超下刮宫术在剖宫产术后子宫疤痕妊娠中的应用价值。方法：9 例患者行甲氨蝶呤注射+刮宫术。结果：10 例患者均保守治疗成功。结论：甲氨蝶呤及 B 超下刮宫术的综合治疗能保留子宫和生育功能，是剖宫产瘢痕部位妊娠的有效保守治疗方法。 【关键词】子宫疤痕妊娠；甲氨蝶呤 剖宫产疤痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是孕卵着床于子宫剖宫产疤痕处。目前多数学者认为 CSP 是一种特殊的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。随着剖宫产率的上升，剖宫产疤痕妊娠的发生率也逐渐增加。由于胚
2、囊种植于疤痕部位，随着妊娠的进展, 绒毛与子宫肌层粘连、植入, 严重者可穿透子宫造成子宫破裂，行子宫切除术。如果误诊为早孕而行人工流产时则易发生术中大出血1。本文收集 10 例 CSP 病例以探讨本病的保守治疗方法。 1 临床资料 1.1 一般资料:回顾性分析 2001 年 1 月至 2010 年 4 月间我院收治的 10 例 CSP 患者。全部患者由 B 超得出诊断，诊断标准：(1)宫颈管或宫腔内无妊娠囊；(2)妊娠囊生长在子宫峡部前壁；(3)妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。 1.2 治疗方法:7 例患者予 B 超监测下甲氨蝶呤(MTX)50mg 妊娠囊内注射； 2 例予甲氨蝶呤 150mg 静脉
3、冲击化疗 1 次，9 例患者同时予米非司酮 50mg Bid Po，配合我院中药宫外孕 1 号，再行 B 超监测下刮宫术。1 例给予双侧子宫动脉栓塞术甲氨蝶呤(MTX)150mg 化疗 1 次，再行 B超监测下刮宫术。 1.3 结果:10 例患者平均孕囊大小 2.4cm (1.3-3.7cm)，血 -HCG 平均值 2762 mIu/ml (147-7456mIu/ml)，刮宫术中平均出血量 310 ml(80-540 ml)。其中 1 例因阴道大流血急诊入院, 血 -HCG 7456u /L。超声检查宫颈口上方异常回声，3.73.22.9cm3, 周边血流丰富, 病人状态差, 立即行双侧子宫
4、动脉栓塞术, 术中行甲氨蝶呤 150mg 杀胚治疗，7 天后行 B 超监测下刮宫术。刮宫术中出血不多，术后恢复顺利，刮宫术后 3 周内血 HCG 恢复正常。10 例均治愈出院, 随访月经复潮与一般妊娠无异。 3 讨论 因 CSP 早期症状、体征不典型，误诊率非常高，容易发生大出血而危及患者生命。我们认为 CSP 的诊断要点是重视病史，借助必要的辅助检查（如超声及宫腔镜检查等） ，早期诊断。超声检查尤其是阴道彩超可早期发现 CSP，准确率高，且检查简单、经济、无创伤性，可作为诊断的首选方法2。但有时 B 超也难于诊断，宫腔镜检可达到临床确诊的目的，但有报道称，对 -HCG 较高者说明绒毛活性较强
5、，宫腔镜检查需慎重3。 由于剖宫产术后子宫下段切口愈合不良形成疤痕部位的微小裂隙。再次妊娠时，受精卵穿过剖宫产疤痕处的微小裂隙并在此处着床。由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，与子宫肌层粘连植入，甚至穿透疤痕。如果绒毛种植在子宫体部的肌层，人流术时子宫收缩可以有效止血。如果绒毛种植在子宫下段，由于下段缺少肌纤维，且有手术疤痕，则不能有效止血，从而容易发生难以控制的大出血4。 CSP 的治疗已由单纯的全子宫切除术过渡到多种方法联合的保守治疗方法。如能早期诊断，可根据患者的情况予以药物治疗。首选 MTX治疗，MTX 可以抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死，降低周围血流，致包块
6、缩小，从而有利于妊娠物的清除。本文中 10 例患者经先期甲氨蝶呤治疗后，使绒毛变性坏死，再行 B 超监测下行刮宫术，避免了大出血及单纯长期药物治疗的不良反应，而且创伤小，疗程短，病人恢复快。Seow5报道了 12 例 CSP 患者，其中 7 例用甲氨蝶呤直接注入胚胎获得保守治疗的成功。通过甲氨蝶呤联合 B 超监测下刮宫术的方法，大多数患者的子宫和生育能力被保留。对于年龄较大，瘢痕包块较大，子宫有其他合并症的也可选择子宫全切手术。所以应该根据患者的具体情况选择适宜的治疗方案。 参考文献 1马永红,刘爱敏，钱虹等. 剖宫产后子宫痴痕处饪振 34 例诊断和治疗分析J. 昆明医学院学报. 2010,3
7、1(4):62-65 2Jiao LZ, Zhao J, Wan XR et al. Caesarean Scar Pregnancy: Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy. Chin Med Sci J J. 2008, 23(1):10-15 3高颖.剖宫产术后瘢痕部位妊娠 9 例临床分析J. 中华现代妇产科学杂志, 2008, 5(1):49-51 4Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancyJ. BJOG. 2007, 114 (3): 253-263 5Seow KW, Huang LW, Lin Yll, et al. Cesarean scar pregnancy: issues in imanagement J.Ultrasound Obstet Gynecol. 2004,23(3):247-253
