1、普通肝素治疗急性肺血栓栓塞症 38 例临床分析作者：刘淑红,蒋捍东,于文成,成炜,杜春华 【关键词】 治疗 急性肺血栓栓塞症(PTE)是一种常见的肺血管疾患，是静脉血栓栓塞(VTE)的一种表现形式，是深静脉血栓形成(DVT)常见的较严重的近期并发症，病死率较高。近几年随着人们对 PTE 认识的提高，其诊断率及临床治愈率大大提高。目前临床治疗急性 PTE 最为常用的抗凝药物为肝素。本文回顾性分析应用普通肝素（简称肝素）治疗急性 PTE 38 例的临床资料，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 38 例均为 1999 年 7 月2003 年 3 月我院呼吸科收治的急性非大面积 PTE
2、 病人，其中男 22 例，女 16 例；年龄 2574 岁，平均（45.313.4）岁。所有病人均无活动性内脏出血、肝素过敏及肝素相关性血小板减少等抗凝治疗禁忌证。原发疾病包括心脏疾病，如风湿性心脏病、心房纤颤、冠心病、扩张型心肌病等 9 例，伴下肢静脉血栓形成 25 例，手术后 4 例。所有病人均经肺 CT 和（或）CT 血管造影、肺通气灌注扫描、肺动脉造影三项检查中一项或两项，结合病人临床表现、动脉血气分析、心脏超声等明确诊断。诊断符合 2001 年中华医学会呼吸病学分会 PTE 的诊断与治疗指南（草案） 1 。起病至确诊时间 260 d，平均 19 d。 1.2 治疗方法 首先静脉注射肝
3、素 50 mg，然后以 18 U/(kgh)速度给予肝素持续静脉泵入，每 46 h 监测部分凝血活酶时间（APTT）,根据 APTT时间调整肝素泵入速度，使 APTT 尽快达到并维持于正常对照值的1.52.5 倍，以达到有效抗凝的效果。然后改为口服华法令治疗，监测凝血酶原时间（PT）达到正常对照值的 1.52.5 倍，或其国际标准化比率（INR）达到 2.03.0 后停用肝素。 1.3 治疗结果 38 例病人静脉注射肝素前血 APTT 值平均为（28.89.9）s，平均达到稳定的 APTT 所需时间为（2.41.0）d；每日肝素剂量介于 120250 mg,平均为(20056)mg；APTT
4、达标后其肝素应用量仍需根据 APTT 时间调整，并加以口服华法令,二者重叠 35 d。肝素治疗时间 721 d，平均12 d。38 例病人无 1 例死亡，临床症状均明显缓解或消失。 2 讨 论 PTE 是一种非常常见的疾病，在美国每年新发病的病人约有 65 万人，仅次于冠心病和高血压，占心血管疾病的第 3 位。PTE 也是一种病死率很高的疾病。据相关文献报道，未经治疗的急性 PTE 病死率为 30%40%，仅次于心肌梗死和肿瘤，而治疗后的病死率为 7%10%2，3 。因此急性 PTE 诊断明确应及时治疗4 。急性 PTE 治疗除了一般对症处理外，对于大面积及次大面积急性栓塞病人，如果没有溶栓禁
5、忌证，应行溶栓治疗。对于非大面积（包括次大面积）的急性栓塞病人应给予抗凝治疗，以有效防止血栓再形成或扩大以及再栓塞的发生。抗凝治疗的主要禁忌证包括活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能衰竭及近期手术史、妊娠、亚急性细菌性心内膜炎等，但当确诊为急性 PTE 时，上述情况多属于相对禁忌证。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子质量肝素和华法令。肝素是一种硫化的糖胺聚糖，主要通过与抗凝血酶结合发挥抗凝作用。普通肝素抗凝作用相对复杂，与凝血因子的结合位点较多，对血小板的数量和功能有一定影响，主要副作用是出血、血小板减少等。本文 38 例病人采用普通肝素和华法令抗凝治疗无
6、1 例死亡，2 例出现鼻黏膜、牙龈出血，3 例应用肝素有一过性转氨酶升高，停药后恢复正常。肝素常规应用方式有间歇静脉注射、间歇皮下注射和持续静脉注射。本文采用持续静脉注射法，因其可以保持血液相对稳定的肝素浓度，能快速有效肝素化，从而达到理想的治疗效果。由于肝素在体内代谢个体差异较大，其应用剂量不固定。本文 38例 PTE 病人抗凝达到稳定 APTT 所需肝素剂量介于 120250 mg，剂量范围较大。同时达到稳定 APTT 所需时间为（2.41.0）d,也说明在肝素应用过程中剂量的调整空间较大，致使达到稳定药物疗效的时间较长。持续静脉注射肝素的药代动力学研究也表明，肝素在体内代谢不稳定，导致同
7、一静脉输注速度和剂量及抗凝疗效差异较大。另外肝素疗效受多种药物影响较大，这也是我们观察到肝素达到稳定疗效后，恒定剂量肝素应用过程中出现较大范围 APTT 变异的原因。如果抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率显著增高，因此，调整肝素剂量应尽量使 APTT达到正常对照值的 2.0 倍,而不是 1.5 倍，特别是在治疗的初期。在应用肝素治疗急性 PTE 时，调整剂量使 APTT 值达稳定后，仍需定期监测血APTT，并及时调整肝素输注速度，以确保达到最佳的治疗效果。 参考文献 1王辰. PTE 的诊断与治疗指南（草案） J. 中华结核和呼吸杂志，2001，24：259. 2GIANCARLO. Anticoagulation in the preventon and treatment of pulmonary embolism J. Chest, 1995,107(Suppl):39. 3陆慰萱, 李方, 朱元珏, 等. 肺血栓栓塞 52 例临床分析J. 中华内科杂志, 1998,37(4):227. 4SELIM M A. Thrombolytic threapy of pulmonary embolism J. Chest, 1999,115:1695.
