1、重症患者的热卡需求及营养底物的计算,内容,能量补充的原则能量及营养底物的计算临床案例,能量补充原则,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgd）。,避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,（一）能量需要量,能量过多与能量不足同样有害,需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要,能量不足的危害 能量过多的危害免疫力降低 代谢紊乱：高糖、高脂影响刀口愈合 脂肪肝与胆汁淤积治疗耐受性差 加重心肺负担影响生长发育 需要更多的胰岛素、磷,能量需要量的计算方法
2、,直接测热法间接测热法预计公式估算法体重估计法,直接测热法,直接测热法（direct calormetry）是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入。设备复杂，操作繁琐，使用不便,直接测热法,间接测热法,原理：根据三大营养素的呼吸熵（产生CO2ml数/消耗O2ml数）的不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产生CO2量，可以推算出三种物质的消耗量，间接计算日能量消耗量测定耗氧量和CO2产量的方法有两种：闭合式测定法和开放式测定法,间接测热法（闭合式）,将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通
3、过气泵，不断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的CO2则由装在气体回路中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前后CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧量和CO2产量算出呼吸商。,间接测热法（闭合式）,间接测热法（开放式）,是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为开放法。采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和CO2的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和CO2的容积百分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差数，可算出该时间内的耗氧量和CO2排出
4、量。,间接测热法（开放式）,预计公式估算法,Harris-Benedict公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）,此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右，应用时须加以矫正。此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数Harris-Benedict公式。,预计公式估算法,Intensive Care Med 2002; 28: 151
5、2-1520,预计公式估算法,Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520,应激系数,BMI= 28 肥胖理想值22左右BMI体重/身高X身高体重：公斤 （Kg） 身高：米 （M）,体重估算法,Crit Care Clin 1998; 14: 423-440,体重估算法,Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767,过程循序渐进Day 1: 10-15 Kcal/kg/dayDay 2-4: 15-20Kcal/Kg/dayDay5: 20-25 Kcal/Kg/day最终目标供给量：25-35kcal/kg/day,体重估算法,BMI异
6、常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡严重营养不良病人应适当增加热卡BMI30患者建议按理想体重计算 理想体重（男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）计算,双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳优于单用葡萄糖葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；更好的氮积累，更低的CO2产生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解；减少肝脏脂肪浸润；,JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522,（二）糖、脂肪需要量,（二）葡萄糖需要量,占非蛋白热量的50%60%输入量100g/d，不超过7 g(k
7、gd)，营养液的输入应当注意持续、匀速, 避免血糖波动密切监测血糖, 及时调整胰岛素用量,（三）脂肪需要量,占非蛋白热量的40%50%每日摄入不超过11.5 g(kgd)包括中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT )和长链脂肪乳剂(LCT)两种剂型应匀速缓慢输注,糖、脂肪需要量,-中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,（四）蛋白质需要量,分平衡型、特殊型两类。 1、平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 多数病人。 2、特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷
8、氨酰胺二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。,（四）蛋白质需要量,对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制，推荐选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液对于需要肠外营养支持的外科术后患者及危重患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。,（四）蛋白质需要量,蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday热氮比100150kcal:1gN高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化,三大营养素需求量,（五）其他底物需要量,液体：40ml/kg/d维生素：水乐维他、维他利匹特微量元素：安达美电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁
9、、磷胰岛素：强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3 mmol/L，防治低血糖发生谷氨酰胺：力太多不饱和脂肪酸：鱼油,临床常用三大营养素需要量计算步骤,1.根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。,举例,男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患者急性期。1. 热卡计算：方法一（HB公式）：(66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060)0.9=1179.5kcal/d1179.51.3=1533kcal/d方法二（体重估算公式）：最小：2060=1200kcal/d最大：2560=1500kcal/d,2. 计算糖、脂肪需要量糖需要量：(12001500)24=150187.5g脂肪需要量：(12001500)29=66.783.3g3. 计算蛋白需要量(12001500)1006.25=7593.75g,举例,谢谢您的聆听和参与！,
