1、危重病人的液体管理,什么是液体管理？,对静脉输入液体的总量（量）、种类（质）、速度的管理,正常成人每日体液的平衡表,摄入水 排出水饮水 显性：尿1.5L/d食物 粪0.1L/d“内生水”(300ml/d) 非显性：皮肤 0.5L/d 气道 0.3L/d基本 2.02.5L/d 2.4L/d体温升高1.0皮肤蒸发0.3L/d,病理状态下体液变化特点,容量异常失血送氧能力下降失液摄入不足、丢失过量失血浆烧伤水中毒医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍,病理状态下体液变化特点,分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙,病理状态下体液
2、变化特点,性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀释或浓缩,病理状态下体液变化特点,毛细血管渗漏炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量减少组织水肿形成,病理状态下体液变化特点,第三腔隙积液是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；,危重病人的特点,器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！,液体管理的目的,补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞
3、氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量,病例,患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规：WBC 14*109/L 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断：AECOPD、感染性休克 冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病,病例,治疗3天后血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持Lac 2-3mmol/L左右全身水肿肾功能恶化，利尿剂的反应差,重要内容,危重病人液体管
4、理的重要性危重病人自身调节的局限性,The Importance of EGDT for Sepsis,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377,LV Stroke Volume,LV End-Diastolic Volume,输液增加CO,Increasing Fluid Volume is Not Always Appropriate,Fluid Responsiveness in ICU Patients Responders / Non-Responders Responders (%) Calvin (Surgery 81)
5、20 / 871 % Schneider (Am Heart J 88) 13 / 572 % Reuse (Chest 90) 26 / 1563 % Magder (J Crit Care 92) 17 / 1652 % Diebel (Arch Surgery 92) 13 / 959 % Diebel (J Trauma 94) 26 / 3940 % Wagner (Chest 98 20 / 16 56 % Tavernier (Anesthesiology 98) 21 / 1460 % Magder (J Crit Care 99) 13 / 1645 % Tousignant
6、 (Anal Analg 00) 16 / 2440 % Michard (AJRCCM 00) 16 / 2440 % Feissel (Chest 01) 10 / 953 %,Mean 211/195 52 %,Michard 121: 2000-8,Fluid resuscitation in septic shock,Setting: Multicenter randomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Columbia, Canada)Design: a retrospective review of th
7、e use of intravenous fluids during the first 4 days of careenrolled 778 patients who had septic shock,Crit Care Med 2011; 39:259 265,液体输注过多预后差,Crit Care Med 2011; 39:259 265,Fluid overload associated with lower survival rate,Patients with AKI (N=618)A prospective multicenter observational studyFluid
8、 overload-defined as 10% increase in body weight relative to,Dialyzed patients,Non-dialyzed patients,Kidney International 2009;76:422427,Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality,Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%),K
9、idney International 2009;76:422427,液体治疗的困惑-利与弊的评估？,50% of critically ill patients respond to fluid challenge,Hypovolemia,Pulmonary Edema,早期往往需要液体复苏 AKI发生率高 心功能不全 呼吸功能衰竭 ,重症患者容易发生液体过负荷,Crit Care Med 2008; 36:S172S178,Septic shock + ALI实施晚期限制性液体策略降低病死率,早期充分液体复苏 晚期限制性液体复苏,Chest 2009; 136: 102109.,重要内容,
10、危重病人液体管理的重要性危重病人自身调节的局限性,容量状态与容量反应性,容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力和容量的指标进行评估容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反映，扩容治疗后CO或SV较前明显增加（10%15%），提示容量反应性良好,重症患者的特点,高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重，多脏器功能障碍 急性心脏事件,病例,治疗3天后血压需要多巴胺5ug/kg.min维持Lac 维持在2-3mmol/L左右肾功能恶化，利尿剂的反应差全身水肿,CRRT液体管理,如何进行液体管理,系统评估方案制定全程监测随时调整,系统评估,评估内容容量是否存在容量不足或负荷过重；循环泵
11、功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸氧和状态、肺功能；血液血液氧输送能力；组织灌注有无灌注不足；器官功能有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估,评估和监测指标,传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论,失血性休克评估,方案制定,原则：依据评估的结果确定治疗目标有针对性的确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案,方案制定,限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失
12、血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血,方案制定,限制性液体复苏的原则“限制性”和“延迟”都是相对的组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤低灌注的时间不超过“治疗时间窗”,方案制定,何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？出血未控制的失血性休克非颅脑的创伤合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！,方案制定,目标导向治疗（GDT Therapy）目的：优化输液
13、量确保组织灌注方法：监测相关的容量指标确立个体化的目标值通过液体治疗快速达到目标持续的治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果,容量负荷试验,目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足，继续补液如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正性肌力作用药物,液体种类的选择,不同类型液体的功效等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限；高渗盐水主要
14、用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态,平衡液与非平衡液,大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低大量补液时，应选择平衡液,高渗液与等渗液,高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次,高张晶体液,3-10%，常用7.5%生理盐水优点：增加有效循环血量
15、的效率高，维持时间较长，约2小时降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者,葡萄糖液,快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分补充能量作为溶媒,常用胶体液组成成分,溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50%羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%明胶 多肽 3-5万 154 154 4-6小时 20
16、-50%人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g,右旋糖酐,根据分子量大小分类：小分子（MV10000D）低分子（MV 20000-40000）中分子（MV 60000-80000）扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；不良反应：肾损害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏,羟乙基淀粉,依据分子量分类：低分子（MW100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300000）依据取代级划分为：低取代级SD 0.3-0.5中取代级SD 0.5-0.6高取代级大于0.7代谢：经-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子
17、从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用扩容作用与分子量相关影响代谢的因素：取代级C2/C6不良反应：过敏肾损害,明胶制剂（Gelatins）,是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质药代学特点：对凝血机制无影响其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似过敏反应发生率较高,人血白蛋白,成分：人血类制品代谢：在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量消除组织水肿营养缺点：过敏反应价格高来源困难,全程监测,为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随时调整补液方案方法：生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识压力和容量：CVP、PICCO、PAC氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定动脉血流量：食道多普勒超声体重监测,复苏有效的指标心率： 100 - 120 bpm尿量：儿童 = 1.0 ml/kg/hr成人 = 0.5 ml/kg/hr血乳酸：下降碱基缺失：改善血压不是敏感指标！,全程监测,
