1、常见肿瘤急症的诊断与处理,概念,肿瘤急症是肿瘤患者在疾病发生发展过程中或治疗过程中出现的急症或治疗中出现的严重并发症,常见肿瘤急症,心血管并发症 1、心脏并发症 2、血栓栓塞事件 3、中心静脉装置的并发症 4、上腔静脉综合征神经系统并发症 1、脊髓压迫 2、脑转移的并发症代谢并发症 1、高钙血症 2、急性肿瘤溶解综合征癌性疼痛,肾功能衰竭化疗药物外渗呼吸系统并发症 1、呼吸困难与呼吸衰竭 2、肺部感染 3、肺栓塞胃肠道并发症 1、恶心、呕吐 2、粘膜炎血液系统并发症 1、癌性贫血 2、发热性中性粒细胞减少症 3、出血性疾病,心血管并发症,药物并发心脏毒性并非小概率事件,内 容,一、上腔静脉综合
2、征二、脊髓压迫三、高钙血症四、肿瘤溶解综合征,上 腔 静 脉 综 合 征Superior Vena Cava Syndrome (SVCS),上腔静脉综合征,由于上腔静脉血流受阻(压迫、血栓或混合）所致的一组综合征。 临床表现为呼吸困难，面颈肿胀及浅表静脉扩张(曲张)。 头部 面部 双上肢 上胸部 奇静脉 内乳静脉 侧胸静脉 背柱旁静脉 食管静脉网 颈胸皮下静脉,上腔静脉 右心房,上腔静脉侧枝循环,SVCS病因 恶性肿瘤 80% 良性疾病 15%,引起SVCS的肿瘤类型,病 种 发生率 我院资料(502例） 肺 癌 75% 78% 恶性淋巴瘤 1015% 12% 胸腺瘤 _ 4.5% 其它 (
3、纵隔生殖细胞瘤，转移癌等） 5.5%,引起SVCS肺癌亚型(370例)小细胞肺癌 142(38%)鳞癌 97(26%)腺癌 52(14%)大细胞癌 43(12%)末分类 34(9%),病种 作 者 例 数 SVCS例数 发生率 Arm strog 4100 99 2.4% 肺癌 Salsali 4960 4.2% 我院(SCLC) 2561 120 4.8% Armstrog 952 1.9% 淋巴瘤 Perez-Soler 915 36 4% 我院 5101 306 6%,SVCS的发生率,引起SVCS的良性疾病,1. 结核2. 纵隔纤维化3. 动脉瘤4.胸内甲状腺肿大5. 中心静脉插管或起
4、搏器引起静脉血栓,诊 断 一、症 状： 呼吸困难 咳嗽 喘鸣 面部肿胀 视物不清 头痛 头晕 声音嘶哑 恶心 二 、体 征: 颈静脉怒张 上胸部毛细血管扩张 球结膜水肿 视乳头水肿 面部、 双上肢 、上胸部水肿 紫 绀,二、影像检查： 胸正侧位片 胸部CT或胸MRI三、细胞学或病理诊断： 痰细胞学、气管镜 淋巴结活检 纵隔肿物经皮穿刺 纵隔镜四、血液生化检查： 血-FP， HCG，LDH，CEA等。 肝肾功能、血常规。,治 疗 应尽快明确诊断、立即治疗。 对少数重症者，边治疗、边明确诊断。(一) 内科紧急处理 1. 半卧位、吸氧。 2. 限制水、盐摄入。 3. 利尿剂、糖皮质激素，以减轻水肿。
5、 4. 下肢输液, 以避免加重症状。,治 疗 (二) 放 疗是治疗SVCS最常用和最有效的方法。它可与利尿, 激素或化疗同时进行。在放疗的13天，SVCS可能会加重。放疗剂量 3-4 Gy/日3-4天2Gy/日总量依肿瘤类型而定。,Clinical response of SVCS to radiation therapy,Author No. of pts Response rateYelin 23 78%Armstrong 125 7883% Maddox 14 64%Scarantino 60 86%Davenport 35 91% Howard 253 86%,治 疗(三）针对肿瘤类型
6、进行系统治疗 1.对化疗不敏感肿瘤(NSCLC，胸腺瘤，转移癌） 放疗化疗2.对化疗敏感的肿瘤(SCLC，淋巴瘤，生殖细胞肿瘤) 可先化疗 化疗为主+放疗,治 疗,(四)放置静脉支架 适应证 ：化放疗后复发或无效者 经皮下放置可自行扩张的金属支架，扩张腔静脉. 可在放化疗前、中或后进行。 途径: 颈静脉,锁骨下静脉或股静脉 疗效：7595 显效时间：2448小时,治 疗,（五）抗凝或溶栓治疗 不常规应用 适应症： 因静脉置管所致SVCS 静脉血栓 （六）手术治疗 适应症：常规治疗无效者 有严重中枢神经系统症状 方法：旁路修复术，隐静脉颈静脉分流术,脊 髓 压 迫 症,脊 髓 压 迫 症 是晚期
7、肿瘤常见的中枢神经系统并发症。病因 1. 肿瘤转移至脊柱，后突入椎管。 2. 肿瘤转移至椎旁，椎间隙陕窄，椎间盘突出， 进入椎管。 3. 肿瘤经血液或淋巴引流直接转移到脊髓。,引起脊髓压迫常见肿瘤,病 种 例数 发生率(%) 乳腺癌 333 20.6 肺癌 276 17 淋巴瘤 149 9 前列腺癌 123 7 肉瘤 106 6.6 骨髓瘤 99 6 肾癌 90 6 其它 435 27,脊柱各段脊髓压迫的发生率 胸椎 70% 腰椎 20% 颈 椎 10%,诊 断,早期诊断困难，缺乏特异症状。常见症状：感觉障碍一疼痛，麻木、烧灼、针刺样。 运动障碍一无力、行动困难、瘫痪。影像检查：首选MRI一明
8、确病变部位、范围. 骨CT 骨扫描,治 疗 迅速控制肿瘤，减轻压迫； 恢复、保留神经功能。,一、放疗：是最常用、有效的方法适应症：放疗敏感肿瘤如淋巴瘤、 乳腺癌、骨髓瘤、 SCLC。 它可使70%人减轻疼痛，4560%人恢复行走功能。 放疗同时给予大剂量激素可缓解疼痛，改善神经功能。 地塞米松10-20mg/天3天减量 因外报道地塞米松100mg/天2-3天后减量。,二、手术 肿瘤切除术，椎板切除术。适应症： 1. 放疗不敏感肿瘤 2. 诊断不明，手术可缓解压迫，明确组织学诊断。 3. 对椎体严惩破坏、塌陷者，手术可切除病灶， 固定脊柱。 手术治疗常不彻底，术后需加放疗。,三、化疗 常作为放疗
9、、手术后的合并治疗，单独应用效果不理想。 但对一些儿童化疗敏感性肿瘤，如神经母细胞瘤，尤文氏瘤等，由于放疗影响儿童生长发育，也可首先化疗。,(三) 高 钙 血 症,高 钙 血 症 是最常见的代谢急症。 国外报告见于8-10%的肿瘤病人。 发生率与病种有关。 国内高钙血症的发生率似乎很低。,高钙血症发生率 肿瘤类型 发生率(%) 肺癌 35 乳腺癌 25 骨髓瘤、淋巴瘤 14 泌尿生殖肿瘤 6 其它 20 Clin Oncol (third edition ):720,Frequency of Hypercalcemia,Tumor type frequency(%)Multiple myelo
10、ma 33Carcinoma of the breast 10Carcinoma of the bronchus 6Other 1-6,Tumor Types Associated Hyercalcemia of Malignancy,TUMOR TYPE PERCENTAGEBronchial squamous carcinoma 28Renal carcinoma 30Urothelial carcinoma 8Squamous carcinoma 8Other 26,发病机制 肿瘤性高钙血症发病机制不太清楚。与高钙血症有关的因素： 1. 甲状旁腺激素相关旦白(PTHrP)：头颈、食管鳞癌
11、。 2. 前列腺素：肺癌、肾癌、卵巢癌。 3. 1,25(OH)2 -vitD3水平增高：多发性骨髓瘤、淋巴瘤。 4. 细胞因子的产生：TGFs(transforming growth factors), I L6 ,TNF-,高钙血症临床表现 全身症状 脱水、体重减轻、厌食、瘙痒、烦渴 神经肌肉 疲劳、嗜睡、肌无力、反射减退、癫痫、昏迷 胃肠道 恶心、呕吐、便秘、顽固性便秘、肠梗阻 肾脏 多尿、肾功能不全 心脏 心动过缓、P-R间期延长、Q-T间期缩短、 心律失常,高钙血症临床表现无特异性。 关键是提高警惕，及时进行血钙、磷酸盐、电解质、AKP、BUN、Cr的测定。,治 疗 病因治疗 减少钙
12、的重吸收和增加尿钙的排泄，迅速降低血钙。1. 抗肿瘤治疗。2. 水化、利尿，增加尿钙排泄： 生理盐水 200-400ml/h (3-4h) 或 1-2L NS(1-4h内) 利尿剂:速尿20-40mg/次 IV,3. 双磷酸盐： 目前最常用的药物. 通过抑制破骨细胞活性促进其凋亡 阻断肿瘤细胞与骨质的结合 抑制羟磷灰石溶解发挥作用,N N -,O HO-P-OH |CH2- C-OH . H2O | HO-P-OH O zoledrnate,O HO-P-ONa |H2N CH2 CH2- C-OH . 5H2O | HO-P-ONa O Pamidronate,O HO-P-ONa |CH3
13、(CH2)4NCH2 CH2- C-OH . H2O | | CH3 HO-P-OH O Ibandronate,帕米磷酸二钠： 60-90mg，静滴4h ，24-48h显效，有效率60-100%。 不良反应 ： 输注部位疼痛，发热，流感样症状。新一代双磷酸盐： 特点：在侧链上改变结构，增加作用强度，减少输注时间。Ibandronate , 伊班磷酸钠 临床前研究,其抑制骨吸收作用是帕米磷酸二钠的50倍 用法： 4mg/次，静滴2h 严重高钙血症或复发性高钙血症: 6mg/次。,一项II期、多中心临床研究显示： 147例高钙血症病人接受Ibandronate治疗，在可评价疗效的131例病人中，
14、有效率为75.6%(4mg)、77.4%(6mg), 显效时间25天，最长缓解36天。 Br.J Cancer,1997,75:295,Zoledronate 唑来膦酸其抑制骨吸收作用是帕米磷酸二钠的100倍, 是目前作用最强的双磷酸盐。已在美国，中国上市。 用法： 4mg/次，输注5分钟。III期、多中心、双盲临床研究，其治疗高钙血症的疗效优于帕米磷酸二钠： 较高的缓解率（88.4% vs 69.7%) 起效快 作用时间长(32d vs18d) 耐受性好，更方便 J clin Oncol, 2001,19,2:558,4，硝酸镓盐（Gallium nitrate) 骨吸收抑制剂。 用法：10
15、0-200mg/m2/d，CI 5天。 付作用： 肾毒性。5. 降钙素(Calcitonin) 抑制钙重吸收，增加尿钙排泄。 用法：2-8u/kg , im，q6-12h，作用快，1-4h显效，有效率 30%, 安全无毒。其疗效低于帕米磷酸二钠和硝酸镓盐，常与其它药物联合应用。,6. 光辉霉素 (Plicamycin) 抗肿瘤药，减少破骨细胞数和活性。 用法：25ug/kg，静注 1次/周， 24-48h显效，q3-7d重复. 有效率50%，有肝肾毒性和血小板减少。7. 糖皮质激素 抑制OAF及vitD的代谢，减少钙吸收，增加尿钙排泄。 常用于血液系统肿瘤引起的高钙血症。 强的松 40-100
16、mg/d ，口服，3-5天显效。 8.血液透析 严重高钙血症,(四) 肿瘤溶解综合征(ATLS),肿 瘤 溶 解 综 合 征 由于肿瘤细胞溶解、破坏后产物进入血液所致代谢紊乱。 临床表现为高钾血症、高尿酸血症、高磷酸盐血症，低钙血症及急性肾功能衰竭。,ATLS发生因素： 1. 肿瘤细胞增殖快，瘤负荷大。 2. 肿瘤对化疗高度敏感，(高度恶性淋巴瘤、白血病、 少数实体瘤）。 3. 接受大剂量化疗。,Patients Factors Associated With Increased Risk for ATLSExtensive disease (large tumor mass)Increase
17、d lactate dehydrogenase level (1500u/L)Advanced disease with abdominal involvementPre-existing volume depletionPre-existing renal dysfunctionPost-treatment acute renal failureAcidic urineConcentrated urineYoung (age2000ml/24h) 2)纠正电解质紊乱： 高钾血症胰岛素加高渗葡萄糖。 高磷血症碳酸铝或氢氧化铝凝胶30ml，口服，每日4次。 高尿酸血症别嘌呤醇200-400mg/m2/天，口服或静脉。 低钙血症可自行纠正，不需补钙。,治 疗,3 ）血液透析治疗 严重高钾（7mmol/L），急性肾功能衰竭应尽早进行透析，以迅速纠正血清中K、P、尿酸、钙的浓度。,ATLS重点在预防： 1. 凡具备发生ATLS的肿瘤病人，首次化疗应减少 化疗药物剂量。 2. 化疗前、后应充分水化，保证足够尿量(2000ml/24h)。 碱化尿液(口服或静脉给予NaHCO3), 尿PH6.5。 3. 口服或静脉给予别嘌呤醇，以减少尿酸的产生。 4. 化疗期间密切监测血电解质变化、及时纠正。,谢谢,
