1、危重病人的病情观察及护理,神经内科 李菲,一 病情观察的概念,病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的因为病情变化是动态，发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。,二 病情观察的意义及护理人员应具备的条件,（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。（2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。（3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。（4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便
2、采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。（5）要求护士：具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力。,三 病情观察的方法,（1）视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，还可观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物，排泄物的性状，数量，以及病人的症状和体征等。（2）听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度等分析病人疾病的状态。借助听诊器还可以听到病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。（3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏器的外形，大小，软硬度，移动度和
3、波动感等。,病情观察的方法,（4）叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可以解被检查部位脏器的大小，形状，位置及密度，如确定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。（5）嗅诊：利用嗅闻一自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病状况。（6）间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告等了解病人的病情。,四 危重病人病情观察要点,（1）体温观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为 36 37；若体温低于35或突然升高达40以上，提示病情严重,危重病人病情观察要点,（2）脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60
4、100次/分；如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,危重病人病情观察要点,（3）呼吸观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 14 28次/分呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。,危重病人病情观察要点,（4）血压正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,危重病人病情观察要点,（5）神
5、志正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。,危重病人病情观察要点,谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力
6、而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准浅度昏迷，中度昏迷和深昏迷。,格拉斯哥昏迷评分法,格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数,格拉斯哥昏迷评分法,睁眼反应（E, Eye opening）4分：自然睁眼（spontaneous）3分：呼唤会睁眼（to speech）2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）1分：对于刺激无反应（none）C分：肿到睁不开
7、语言反应（V, Verbal response）5分：说话有条理（oriented）。4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。3分：可说出单字（inappropriate words）。2分：可发出声音（unintelligible sounds）。1分：无任何反应（none）。T分：插管或气切无法正常发声,格拉斯哥昏迷评分法,肢体运动（M, Motor response）6分：可依指令动作（obey commands）。5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）。4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（deco
8、rticate flexion）。2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）。1分：无任何反应（no response）。,格拉斯哥昏迷评分法,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。,昏迷程度划分,浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。中度昏迷
9、：对周围事物和各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。,危重病人病情观察要点,（6）瞳孔正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,危重病人病情观察要点,（7）尿量正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,危重病人病情观察要点,（8）休克指数 休克指数心率/收缩压的比值0.5为表示血容量正常 1为轻度休克，失血20301为休克1
10、.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,危重病人病情观察要点,（9）皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,危重病人病情观察要点,（10）心理状态的观察对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。,危重病人的护理要
11、点,（1）严密观察病情：根据需要每天12小时观察并记录1次，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。（2）保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。（3）保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护舌不被咬伤。,危重病人的护理要点,（4）加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛的护理。（5）补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法勤务完全胃肠外营养。（6）维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿，防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。,危重病人的护理要点,（7）保持各种管道的通畅：应委善固定，安全放置，防止出现扭曲，阴塞，受压，脱落等现象。有些导管不得有逆流，以防感染。（8）保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现各种各样的心理问题，如是恐惧，焦虑，悲伤，消极，多疑，绝望等。因此，必须采取有效护理措施，保证病人的较好心理状态。,
