1、腰腿痛-颈肩痛,重庆医科大学附属永川医院骨科,腰腿痛/颈肩痛,几乎所有人都经历过颈肩、腰腿痛！,流行病学调查,60%80%一生中曾发生过下腰痛瑞典的统计学资料显示，腰痛发生率在轻度劳动者中占53%，在重度劳动者占64%35%将会发展成为腰椎间盘突出症,流行病学调查,因腰腿痛而丧失工作能力的人口比例持续上升，其医疗费用亦逐步增加统计学显示：病休超过一年，返回工作的可能性下跌20%，病休超过2年，则返回工作的可能性几乎为零 颈肩痛 腰腿痛应该受到高度关注！,第一节 腰腿痛,解剖生理概要病因及分类疼痛性质及压痛点腰椎间盘突出症（最常见原因）,解剖生理概要,1 椎间盘2 关节突关节3 韧带4 骶棘肌、
2、腰背 肌、腹肌等,脊椎的生理弯曲 S脊柱组成 颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎,解剖生理概要,移行区易发生急慢性损伤及退行性变,脊椎的移行区 颈胸段 胸腰段 腰骶段,解剖生理概要,神经与椎管的关系,病因及分类,创伤、炎症、肿瘤及先天性疾病（见p848 表68-1 ）,疼痛性质及压痛点,疼痛性质 局部疼痛 ： 病变或肌痉挛 牵涉痛或感应痛：腹盆腔内脏或腰骶 椎病变 放射痛: 神经根损害,压痛点,1脊肋角：常见于肾结石2 第三横突尖部：第三横突综合症3 骶棘肌：腰肌劳损4 L5-S1棘间：棘上韧带炎5 骶髂关节上份：骶髂关节炎、强 直性脊柱炎6臀肌髂嵴起点：臀肌筋膜炎7臀上皮神经：臀上皮神经,腰椎间盘
3、突出症,因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛常见原因。,腰椎间盘突出症流行病学,多见于青壮年，80%为2040岁之间 近年青少年发病率明显增加男性与女性之比为712：1腰椎各节段均可发生，L4-5、L5-S1椎间盘发生率最高，可占90%以上高位腰椎间盘突出症约占35%，两处同时突出者约占510%，三处以上同时突出者较少见。,腰椎间盘突出病因,年龄性别 男女比7-12:1身高 男（1.8m），女（1.7m)家族史、种族妊娠、哺乳期体力劳作、损伤不良姿势退变,病因,椎间盘退行性变是基本因损伤是主要原因,腰部活动时正确的和错误的姿势,前驱位活动或负
4、重是导致腰段脊椎退变或损伤的不良姿势。,分型及病理,膨出,突出,脱出游离,分型及病理,膨隆型 保守治疗 可获得治愈突出型 大多需手术治疗脱出型 须手术治疗脱出游离型 须手术治疗Schmorl结节 保守治疗,分型及病理脱出型,分型及病理脱出型,分型及病理脱出型,分型及病理,其它分型 突出物与椎管位置的关系分： 中央型.旁中央型.外侧型.极外侧性 突出物与后纵韧带的关系分为： 后纵韧带后方型.后纵韧带前方型.,椎间盘与神经的关系relationship between nerves and disc,临床表现,临床表现,症状： 腰痛（最早） 是突出髓核刺激窦椎神经所致 坐骨神经痛（最多）原因：化学
5、物质刺激或自身免疫反应致神经根炎；突出髓核压迫牵拉神经根水肿所致；受压神经根缺血。 马尾神经受压（最严重） 二便障碍，鞍区感觉异常,临床表现,体征： 活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 神经系统表现 腰椎侧弯 直腿抬高试验（60）及加强试验阳性,腰椎侧突,腰椎侧突与椎间盘的关系：1 椎间盘突出在神经根内侧（腋型）2 神经根受压力可因脊柱凸向健侧而缓解 3 椎间盘突出在神经根外侧（肩型）4 神经根收受压力可因脊柱凸向患侧而缓解,临床表现,神经系统表现 感觉异常 80%以上受损区域神经 肌力下降 70%以上受损区域神经 反射异常 70% 踝反射，肛门括约肌张力下降，或肛周反射减弱，甚至消失,直腿抬高试验及
6、加强试验,体格检查,直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）,痛,直腿抬高加强（）,屈颈试验（）,痛,挺腹试验（）,痛,下肢后伸试验（）,痛,特殊检查,X线CTMRIB超电生理检查,辅助检查,1. X线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出2. X线造影：准确率80%，神经根显示不良3. CT和MRI：具有确诊价值4. B超：简便，图象不清，较少使用5. 其它,X-ray: indirect evidencemyelogramCT, MRI：direct evidenceUltrasoundothers,腰椎间盘突出症,CT线表现,MRI,诊断,病史 、症状、体征、X线结合CT、MR
7、I。,诊断,腰椎间盘突出症诊断注意事项： 腰腿痛原因确系椎间盘突出压迫神经所致 定位腰椎间盘突出压迫神经根与体征相吻合 确定椎间盘突出类型 排除其他合并疾病如：椎管狭窄、椎体滑脱等,鉴别诊断,与腰痛为主要表现疾病鉴别腰肌劳损、棘上韧带或棘间韧带损伤第三腰椎横突综合症腰椎峡部不连及腰椎滑脱腰椎结核或肿瘤与腰痛伴神经根痛疾病鉴别神经根及马尾神经肿瘤椎管狭窄症与坐骨神经根痛疾病鉴别梨状肌综合征盆腔疾病,预防,由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤非常重要。 1.长期坐位者： 2.长弯腰劳动者： 3.治疗后病人： 尤应注意工作姿势，腰背肌锻炼
8、，避免腰部损伤,治疗,绝对卧床休息是治疗椎间盘突出症最有效的方法非手术治疗： 绝对卧床休息 3周。 持续牵引 理疗、推拿、按摩 封闭治疗 皮质激素硬膜注射 髓核化学溶解法,手术治疗,手术指征症状重，影响工作生活，经正规保守治疗无效症状重，不能接受牵引等非手术治疗有感觉明显减退、马尾神经损害、肌肉萎缩髓核或椎间盘组织脱出进入椎管压迫神经严重的间歇性跛行，CT证实合并严重的椎管狭窄合并腰椎峡部裂或椎体滑脱 中青年手术指征可适当放宽 ，老年严格掌握,手术治疗,手术治疗 微创: 椎间盘镜 介入治疗 激光、臭氧、等离子、射频消融 传统手术： 椎间盘髓核摘除术,手术治疗解剖示意图,微创治疗,误区,CT（M
9、RI）报告椎间盘突出（膨出），而诊断为椎间盘突出症？ 只有椎间盘突出伴有相应的临床症状，才能诊断椎间盘突出症有腰腿痛就认为得了椎间盘突出症？ 因为腰痛原因复杂,腰椎间盘突出症,误区,椎间盘突出越明显其症状就越严重？ 因为腰间盘突出引起腰腿痛的机制复杂椎间盘突出越明显就越需要手术？ 因为腰间盘脱出的脱出组织可自行吸收,腰椎间盘突出症,误区,椎间盘突出症的患者症状反复发作期就需要手术治疗？ 严格卧床休息是最好的治疗椎间盘突出手术伤及神经而拒绝手术？ 严重的椎间盘突出长期压迫可导致根性瘫痪和二便障碍,腰椎间盘突出症,误区,椎间盘手术容易复发就拒绝手术？ 再次发生腰腿痛的原因很多：粘连、其它节段突出等
10、,腰椎间盘突出症,误区,微创手术是椎间盘突出症的最佳选择？手术应根据病情具体选择， “椎管开窗髓核摘除术”仍是评价椎间盘突出疗效的金标准,腰椎间盘突出症,误区,椎间盘突出症手术须行内固定？坚强的固定会给邻近节段间盘带来灾难，固定应根据腰椎的稳定性来决定,腰椎间盘突出症,第二节 颈肩痛,解剖生理概要病因及分类：颈椎病,解剖生理概要,颈椎有7个椎体，6个间盘颈椎连接特点： 颈椎有间盘、钩椎关节、关节突关节连接 后纵韧带 中部宽厚 棘上韧带 特别坚强颈椎是脊柱活动度最大节段颈椎有关的神经结构复杂 颈膨大为最大的生理性膨大 颈1-4前支组成颈丛 颈5-胸1前支组成臂丛 颈脊髓没有交感神经的节前纤维,解
11、剖生理概要,病因分类,创伤 炎症 肿瘤 先天性疾病 颈椎病（常见原因）,8岁儿童颈椎,颈椎病,因颈椎间盘退变及继发性椎间关节退变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征。,病因,颈椎先天性椎管狭窄（1416mm）,颈椎间盘退行性变,损伤,颈椎病,临床表现,神经 受压脊髓 受压血管 受压混合型,颈椎病分型,神经根型颈椎病发病率最高（50-60%）典型症状：颈肩痛伴上肢放射痛，感觉障碍，肌力下降， 严重者患肢不能垂直放下 体征：压头试验（Spurling)，臂丛神经牵拉试验（Eaton)X片示：弧度改变，不稳，骨刺CT/MRI可显示椎间盘、椎管及神经根管狭窄、脊髓神经压迫情况,颈椎病分型,交感型颈
12、椎病 发病机制不清 可能是颈椎各种病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射引起一系列交感神经症状症状：交感神经兴奋症状，头痛、头晕（转动时加重）伴恶心、呕吐；视力下降、视物模糊；心率加快、心率不齐、血压升高；上肢出汗、耳鸣、听力下降 交感神经抑制症状，头昏、眼花、心动过缓、 血压下降、胃肠胀气 X线、CT/MRI表现与神经根型颈椎病相似,颈椎病分型,脊髓型颈椎病约占颈椎病的10-15%症状：临床以侧束、锥体束损害为主要表现 疼痛不明显，脊髓受压表现（四肢无力，行走和 持物不稳等，自下而上的上位运动神经元瘫痪体征：感觉、肌力、生理反射、病理反射。X线： X片示弧度改变，不稳，骨刺，椎管矢径小（椎管比
13、值0.75)。造影、CT、MRI示脊髓受压,颈椎神经根分布,颈椎病分型,椎动脉型颈椎病病因：颈椎横突孔增生狭窄或先天性狭窄刺激压迫椎动脉；上关节突增生肥大刺激压迫椎动脉；颈椎失稳，颈部活动过度牵拉椎动脉；经交感神经兴奋反射性引起椎动脉痉挛症状：眩晕为主要表现，颈部活动后加重；头痛，以枕部、顶枕部为主，血管扩张所致；视觉障碍，以突发性弱视、失明、复视为主，短期内可恢复；猝倒，椎动脉突然痉挛所致；其他如精神症状等体征：无明显的临床体征X片CT/MRI示：关节不稳，钩椎关节增生，横突孔狭窄 造影可显示椎动脉狭窄,颈椎病分型,混合型 以上各型表现,诊断,中年以上，病史、体检、X片。必要时CT、磁共振、
14、 造影。,鉴别诊断,肩周炎 马尾综合征 OPLL 侧束硬化症 胸廓出口综合征 美尼尔氏综合征,鉴别诊断,神经根型颈椎病 鉴别 粘连性肩关节囊炎、腕管综合症 肌萎缩型侧索硬化症 对称性发病；感觉正常；无神经根痛 胸廓出口综合征 前斜角肌综合征、肩锁综合征、肋锁综合征神经根肿瘤,鉴别诊断,脊髓型颈椎病 马尾综合征脊髓肿瘤后纵韧带骨化症（OPLL）,后纵韧带骨化,鉴别诊断,椎动脉型和交感神经型颈椎病 眩晕冠心病 心前区疼痛锁骨下动脉缺血综合征 上肢疼痛、麻木、乏力。椎动脉造影发现锁骨下起始端狭窄或闭塞，伴患侧椎动脉血液向锁骨下动脉远端逆流可肯定诊断,治疗,非手术治疗： 牵引、理疗、按摩、药物,手术治疗,手术指征脊髓型颈椎病诊断明确，正规保守治疗无效脊髓型颈椎病症状体征进行性加重或短期内急性加重突发型颈椎病或外伤诱发，造成四肢瘫脊髓型、神经根型混合型颈椎病，症状重，影响工作生活颈椎间盘突出合并明显脊髓压迫症状者,手术治疗,前路椎间盘摘除加固定后路开门减压或椎板切除加固定。,颈椎手术示意图,手术治疗,单开门、双开门手术,谢谢！,
