1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗,Case 1,男性，46岁。温州人，有“肾结石”病史，2月前车祸左侧膝盖外伤病史，卧床休息。咳嗽，发热半月，咳血伴呼吸困难4天。体检：两肺底少许湿罗音，心率100次/分，BP 130/70mmHg，两下肢不肿。辅助检查：血常规，肝肾功能，电解质正常。血气分析：PH7.507，PaCO2 30.8mmHg，PaO2 92mmHgD-dimer 4.44mg/L,4月1日胸部CT,4月1日CT提示右下肺渗出,4月16日胸部CT,诊断？诊断依据？进一步检查？,CTPA提示左下肺动脉和右下肺动脉栓塞,CTPA重建提示右下肺动脉栓塞,诊 断,左侧深静脉血栓形成肺动脉血栓栓塞症两
2、下肺肺梗死左侧膝盖外伤后,Case 2,患者，男，34岁。“胸闷、气促5天，咯血3天”入院。咯血量约150ml，色鲜红。既往否认疾病史。为一中学体育老师。发病来，左侧胸部隐痛，轻度咳嗽，无黄脓痰。无晕厥，抽搐等。入院诊断：咯血待查：支气管扩张？血管炎？入院初始治疗：脑垂体后叶素针静脉应用；绝对卧床休息；进一步明确咯血病因,入院后体检：平卧位，呼吸20次/分，血压86/46mmHg，体温 36.8，脉搏110次/分。颈静脉轻度怒张，肝颈返流可疑，肝区无明显压痛。两肺听诊呼吸音对称，左侧肺底闻及少许细湿性罗音。心界无扩大，心音正常，心率110次/分。两下肢无浮肿。,入院后查血常规，肝肾功能，电解质
3、正常。胸部CT：见下图,血气分析,血气分析：见下图,本病人胸闷，呼吸困难，咯血的原因？下一步的诊治措施？,心超,进一步确诊措施？,BUS,肺动脉血栓栓塞 （Pulmonary embolism)深静脉血栓形成(右下肢）,肺血栓栓塞的名词与定义,肺栓塞(PE) （pulmonary embolism）肺血栓栓塞症(PTE) （pumonary thromboembolism）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成(DVT) （deep venous thrombosis ）静脉血栓栓塞症(VTE) （venous thromboembolism ）,肺栓塞（pul
4、monary embolism，PE）指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺血栓栓塞症（PTE）指栓子为血栓，多来源于两下肢深静脉内的血栓肺梗死（pulmonary infarction，PI）指肺栓塞后发生肺出血或坏死者,肺血栓栓塞的流行病学（1）,PTE的住院的患病率及疾病构成呈显著上升趋势发病率 ：美国 60万/年 英国 6.5万/年 法国 10万/年,流行病学（2）,病死率 美国 520万/年 全美第三死因死亡率 未治疗25%30% 治疗 2%8% 漏诊率 69% 诊断正确率 9%,流行病学（3）,每年约10万人死于PTE，33在症状发生后1h内死亡死亡者
5、中半数以上生前未能诊断约90患者如能及时诊断可以存活如漏诊，30%以上患者最终死亡,流行病学（4）,发病率分析国际 美国约有6570万新发患者/年 ，每年约有 250 000患者住院，50 000患者死亡 国内 阜外医院900例尸解资料发现肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%临床误诊与漏诊情况分析 39与69临床治疗情况分析“三多一少”：多发，多漏诊，多学科性， 少规范诊治,危险因素,包括任何原因所导致 静脉血淤滞 静脉血管内皮损伤 高凝状态,危险因素,高危临床状况及致病因素 既往血栓栓塞史 手术麻醉时间过长 下肢或骨盆的外伤及手术 骨折、手术或心梗后制动 妊娠（产后）或使用雌激素药物 心衰 恶
6、性肿瘤 肥胖 高凝素质,病理与病理生理,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见髂V和股V，其次盆腔V上腔静脉径路：有增多右心腔: 相对少见,病理与病理生理,栓塞部位双侧多于单侧、多发多于单发；下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？ 关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观,对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素,病理与病理生理,2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题
7、分流增加,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加，存在有通气无血流：死腔通气功能障碍栓塞后肺表面活性物质减少，肺不张，支气管痉挛肺梗塞-缘何肺梗塞不易发生？肺内右向左分流过度通气，低氧血症,临床征象与诊断取决于,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果,临床征象与诊断,心肺功能正常者可耐受大的栓塞而不出现明显肺动脉压力变化患者有明显心肺基础病时，即使较小栓子，只要肺动脉平均压升高40mmHg,即可致急性肺心病如无心肺疾病，只有肺循环50以上受阻时才可能发生休克,临床征象与诊断,症状：表现多样，缺乏特异性呼吸困难
8、及气促（80%90%）突然发生难以解释，伴心动过速胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）,临床征象与诊断,猝死肺动脉主干堵塞急性肺心病突发呼吸困难，休克，右心衰竭堵塞2个肺叶以上肺梗死气短、胸痛、咯血和少量胸腔积液外周肺血管堵塞“不能解释的呼吸困难”难以用心、肺实质和气道疾病解释的栓塞面积较小，死腔增加慢性反复性肺动脉血栓栓塞表现为重症肺动脉高压和右心病，但无肺实质和气道疾病的依据,临床征象与诊断,体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降
9、、休克发热（43）颈静脉充盈或怒张（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%-51%)胸腔积液的相应体征（24%-30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音WBC升高，哮鸣音，胸膜摩擦音胸水以少量常见，大量较少见，血性，渗出，可漏出（20）,临床征象与诊断,疑诊PTE，注意DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床征象与诊断,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体：排除价值 500mg/ml 敏感而非特异核素肺通气/灌注扫描螺旋CT或电子束CT核磁共振成像（MRI）肺动脉造影,确诊方法,临床征象与诊断,深静脉血栓的辅助检查与
10、PTE检查同时进行超声技术MRI肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影静脉造影CTV,诊断程序,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查对疑诊病例合理安排进一步检查核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影寻找PTE的成因和危险因素,临 床 分 型,大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15min以上，除外新发生的心律失常、低血容量、感染中毒症等其他原因所致血压下降,临 床 分 型,急性次大面积PTE（submassive PTE） 不符合以上大面积PTE标准，但超声心动图
11、上表现为右室运动功能减弱，（右心室壁运动幅度0.6），或在临床上出现右心功能不全的表现,急性PTE的治疗（1）,一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗,急性PTE的治疗（2）,溶栓治疗适应证 主要为大面积PTE（休克、低血压、收缩压40mmHg,除外其他原因） 次大面积PTE：血压正常但超声心动图示右室运动功能减弱或临床上以右心功能不全表现,急性PTE的治疗（3）,禁忌症 绝对：活动性出血 近2个月内自发性颅内出血 颅内或脊柱创伤或外科手术,急性PTE的治疗（5）,具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静 滴12h；或20000IU/kg静滴2h
12、。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静 滴24h。 SK半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴2h。溶栓结束后的监测,急性PTE的治疗（6）,抗凝治疗 1、不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE及近端肢体DVT 2、高度疑诊PTE患者 3、对有溶栓治疗适应症确诊急性PTE或DVT患者，溶栓后仍需序贯抗凝治疗以巩固加强溶栓效果及避免栓塞复发,急性PTE的治疗（7）,抗凝治疗禁忌症 活动性出血 血小板180/110mmHg 严重肝肾功能不全 近期手术史 妊娠前3个月及产后6周 感染性心内膜炎 心包渗出 动脉瘤 消化性溃疡（不用华法林，可用肝素）,急性PT
13、E的治疗（8）,抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令肝素推荐用法：静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以 18IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。,急性PTE的治疗（9）,肝素的监测指标肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT90s(3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：HIT,急性PTE的治疗（10）,
14、抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称使用方法alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,急性PTE的治疗（11）,抗凝治疗重组水蛭素和其
15、它小分子血栓抑制剂华法令：使用方法：肝素/低分子肝素开始应用的第13天 加用，初始剂量35mg/d。 与肝素重叠至少45d。监测方法：INR或PT持续应用时间并发症,DVT-PTE的预防,机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵下腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案。,-临床诊治中存在问题-,对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理对DVT诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范,Case 3,女性，56 岁。胸闷胸痛1天伴晕厥1次 2012-
16、7-22日急诊入院。2012/7/22 D二聚体4.81mg/L；B型钠尿肽426pg/ML；肌钙蛋白定量（急诊）0.56ug/L；2012/7/22红细胞4.66X1012/L；血小板195X109/L；血红蛋白147g/L；白细胞8.96X109/L；2012/7/22血液酸碱度7.424; 氧分压49.5mmHg；二氧化碳分压30.3mmHg；,2012/07/23心超:中度肺动脉高压（据三尖瓣返流测算估计 肺动脉收缩压63mmHg）伴轻中度三尖瓣返流右房、右室增大；左室壁偏厚左室舒张功能轻度减退轻微至轻度主动脉瓣返流心包积液,2012/07/23,诊断？下一步检查？处理门诊随访,抗凝治疗5月后CTPA,肺动脉造影未见栓塞下肢深静脉B超未见血栓形成UCG复查提示左室舒张功能下降D-dimer正常,下一步处理？故事继续进行。,
