1、异常分娩 dystocia,昆明医学院第一附属医院 妇产科 黄,定义,产力、产道、胎儿及精神心理因素任何一个因素异常四个因素间相互不能适应 使分娩进展受到阻碍称异常分娩,Anomalies of The Force of Labor,产力异常,分娩室内,产妇规律宫缩16小时。 查体： T36.9, Bp12085mmHg，P100bpm，R20bpm，宫缩20sec/6min，强度弱，胎位LOA，胎心156bpm，妇检：宫颈消，宫口开大1.5cm，先露头S-2,问题：,产程进展的情况如何？为什么？ 将如何避免？,一、定义 (definition),产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分
2、娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。,二、分类 (classification),原发性 协调性（低张性） 乏力 继发性 不协调性（高张性） 子宫收缩力异常 急产（无阻力时） 协调性 病理缩复环（有阻力时） 过强 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环,三、母儿影响（effect）,产妇：宫缩乏力、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、生殖道感染、产后出血。 胎儿：增加手术产机会、胎儿窘迫、胎死宫内。,宫缩具有正常的节律性、对称性及极性 从两宫角开始 宫底最强向下减弱 有规律阵发性收缩缩复作用宫体部变厚变短下段变薄拉长宫口开张开全逼
3、出胎儿,normal force of labor,产力异常Abnormality of forces of labor,子宫收缩力（宫缩）对称性及极性不正常 不协调强度、频率异常 乏力或过强,子宫收缩力异常,协调性(低张性)宫缩乏力 uteri concordant宫缩乏力uterine inertia 不协调性(高张性)宫缩乏力 Uterine incoordination 协调性宫缩过强 急产 precipitate labor 宫缩过强 强直性宫缩 rigidity 不协调性宫缩过强 痉挛性缩窄环spasticity,宫缩乏力1 协调性宫缩乏力 concordant uterine i
4、nertia,对称性及极性正常强度：短弱而无效 15mmHg频率：长而不规则2次/10min,左：正常宫缩，力量向下右：协调性宫缩乏力，对称性及极性正常 强度：短弱而无效 频率：长而不规则,宫缩乏力的原因1 产力产道胎儿不适应,小骨盆或大胎儿或胎位异常胎先露不能紧贴下段及宫颈内口 不引起反射性宫缩 宫缩乏力 胎儿先露下降受阻 胎儿通过产道阻力 宫缩乏力,宫缩乏力的原因2 孕妇机体方面原因,子宫因素：子宫发育不良、子宫畸形子宫过度膨胀、肌纤维变性精神因素：高龄初产妇（elderly primipara）精神过度紧张大脑皮层功能紊乱内分泌失调 ：雌孕激素比例失调E2/P孕酮阻滞 微量元素比例失调：
5、ZnCu,宫缩乏力的原因3 医源性处理不当,临产后使用大剂量镇静剂与镇痛剂 宫缩受到抑制忽略病人 未消除病人紧张情绪 支持治疗不够过早使用腹压或膀胱充盈 影响胎先露部下降,原因 (etiology),头盆不称或胎位异常 子宫因素 精神因素 内分泌失调 药物影响 其他,宫缩乏力对胎儿的影响,协调性宫缩无力： 胎儿内旋转不良 产程延长、难产率增加不协调宫缩乏力： 宫腔内的压力大 子宫不能放松胎儿缺氧宫内窘迫 胎膜早破脐带脱垂 严重时胎死宫内,宫缩乏力母儿的影响的影响,宫口扩张缓慢或停滞先露下降缓慢或停滞 产程延长或停滞 手术产率 感染率 产后出血率 尿瘘、粪瘘 总产程超过24小时称为滞产,正常产程
6、 第一产程 first stage of labor,潜伏期 （incubation period ） 宫颈消失宫口开张3cm 胎头完成衔接活跃期 （active stage） 宫口 3cm10 cm 胎头进入中骨盆 完成内旋转,妊娠晚期宫颈图,宫颈成熟，长约23cm,分娩先兆图,出现规律宫缩3050 ”/35宫颈逐渐展平消失,第一产程 潜伏期 incubation period,宫口 03 cm开张速度1cm/2-3 h平均时间 8 h时限 8h 胎头下降2h 经产妇 1h,继发宫缩无力 临床表现及处理3,测量骨盆：排除头盆不称 检查胎头位置棘上或变形严重手术棘下加强宫缩，分娩或助产,第三产
7、程 third stage of labor,胎儿娩出 胎盘娩出时间 515min时限 30min异常情况 胎盘滞留 产后出血 处理： 加强宫缩、手剥胎盘,宫缩乏力处理4,加强产程管理 及时排空大小便 消除紧张情绪潜伏期延长者 支持、镇静 地西泮 10mg iv. 哌替定 50100mg im. 非那根 25mg im. 洗肠加强宫缩,加强子宫收缩几种方法 1.人工破膜,使胎头紧贴宫颈及下段引起反射性宫缩破膜条件：宫口开大3cm，无头盆不称胎头已衔接 破膜时间：宫缩间期破膜后检查有无脐带先露，听胎心羊水清继续待产 羊水混浊（胎儿窘迫可能） 短期可分娩者待产 短期不能分娩手术,加强宫缩的几种方法
8、 2.缩宫素应用,5 G.S 500ml 缩宫素 2.55u iv. 68 gtt/min 开始 根据宫缩调整滴数 使宫缩节律为4060” /23 宫腔压力为4060mmHg 密切观查宫缩、胎心及产程进展,加强宫缩的几种方法 3 .前列腺素,地诺前列酮 有促进子宫收缩作用米索前列醇 为天然PGE1经人工合成 对平滑肌收缩作用比天然的强35倍 用药途径 口服或局部用药,加强宫缩的几种方法 米索前列醇应用,促宫颈成熟：胶原纤维分解，结构松懈，增加水分宫颈松软 给药方式：阴道后穹隆给药米索前列醇 25g/次严密监测宫缩及胎心必要时间隔 46小时 再给药一次 注意事项临产或已破水则停止给药预防治疗宫缩
9、过频,宫缩过频的处理,抑制宫缩 闻氧 舒喘灵 硫酸镁 严密监测宫缩及胎心，直至异常宫缩消失 不能控制宫缩或发生胎心异常不能校正 立即行剖宫产术,加强宫缩的几种方法 预防产后出血,胎肩娩出时用缩宫素20u 麦角新碱0.20.4mg （妊高征或心脏病者禁用）产程长，破膜时间长者应给予抗生素以预防感染,不协调宫缩乏力,常出现在产程开始发生于神经紧张的产妇： 如高龄初产妇,不协调性宫缩乏力图,左 极性倒置：收缩不协调：宫底弱而下段强无效宫缩右 节律异常：收缩频，不能完全放松胎儿窘迫,不协调宫缩乏力,镇静剂调节其宫缩的节律及极性 哌替定100mg肌注 或吗啡10mg 肌注 或地西泮10mg静脉推注若无效
10、 剖宫产结束分分娩,两种宫缩乏力比较,不协调 极性倒置 宫缩强、频、无效协调 极性正常 宫缩弱、短、无效,子宫收缩过强,协调性不协调性,协调性宫缩过强,对称性及极性正常宫缩过强，强而长100150mmHg过频间隔短而频6次/10min 产道胎儿相适应宫口迅速开全 分娩短期结束 急产总产程不足3小时称急产,对产妇的影响,（1） 产道撕裂伤（2） 产后子宫肌纤维复旧不良（3） 易发生胎盘滞留及产后出血（4） 感染,对胎儿的影响,胎儿窘迫，甚至胎死宫内胎儿的产伤，如颅内出血,协调性宫缩过强 处理,提前入院，做好接产及抢救新生儿准备预防新生儿颅内出血 Vit K1 im. Qd.3天。仔细检查修补产道
11、预防产褥感染,（二）、不协调性子宫收缩过强,1、强直性子宫收缩 【临床表现】 胎位胎心不清，病理性缩复环。 【处理】 抑制宫缩 剖宫产,产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。,不协调性宫缩过强,极性倒置 长强而无效 不完全放松 胎儿窘迫 痉挛性狭窄环 或强直性子宫收缩,不协调性宫缩过强图,右：痉挛性强直性宫缩，梗阻难产，缩宫素不当左：子宫局部肌肉痉挛不协调收缩环状狭窄,子宫痉挛性狭窄环,【临床表现】 【处理】 时助产或剖宫产。,持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。,查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适,不协调宫缩过强 强直性宫缩,常为病理性因素或医源性
12、因素造成梗阻性难产缩宫素应用不当胎盘早剥血液浸润宫壁 胎心异常胎死宫内 子宫破裂,强直性宫缩 Rigidity Uterine Contraction,强直性子宫收缩，宫缩间歇短或无间歇过频宫缩： 6次/10分钟，连续两次强直性宫缩：单次宫缩2分钟 产妇烦燥不安，持续腹痛，拒按 胎位、胎心不清 病理缩复环、血尿及子宫先兆破裂象征,处理 抑制宫缩,抑制宫缩 闻氧 舒喘灵片 2.44.8mg T.i.d. 5G.S500ml 25%硫酸镁40ml（10g） iv. 2g gtt/ h 严密监测宫缩及胎心异常宫缩消失 不能控制宫缩或发生胎心异常不能校正 立即行剖宫产术,处理 剖宫产,梗阻性难产不能控
13、制宫缩胎心异常不能校正,子宫痉挛性狭窄环 uterine constriction ring,子宫肌壁局部肌肉呈痉挛性不协调收缩形成环状狭窄环不随宫缩上升持续不放松产妇持续性腹痛，宫口开张缓慢，先露不下降，胎心时快时慢处理：禁用缩宫素 可用镇静或解痉药,痉挛性狭窄环,痉挛性狭窄环容易产生的部位,子宫痉挛性狭窄环 处理,寻找原因，及时纠正停止一切刺激，停用宫缩剂胎心好镇静，硫酸镁等，待宫缩抑制后分娩胎儿窘迫手术宫口开全，胎儿已死麻醉下分娩,思考题,1.何谓产力异常？2.试比较协调性宫缩乏力与不协调性宫缩乏力有什么不同？3.协调性宫缩乏力临床表现及对母儿的影响是什么？4.急产的临床表现及后果，对母
14、儿的影响。,四、预防 (prevention),重视产前宣教，增强分娩信心 建设康乐待产室 分娩前注意补充营养 避免使用过多的镇静药 及时发现胎位异常 及时排空膀胱和直肠,骨盆明显狭窄胎位异常,巨大儿、联体双胎胎儿窘迫（S+2，宫口未开全）、先兆子宫破裂,协调性子宫收缩乏力（无明显头盆不称）,剖宫产,人工破膜+缩宫素,有进展,阴道自然分娩,无进展,持续枕横（后位）,徒手转胎头为枕前位,助产,注意,五防一加强,产时保健,狭窄骨盆,分类 (classification) 临床表现 (Clinical manifestation)诊断 (diagnosis) 母儿影响（effect) 处理（mana
15、gement),狭窄骨盆,骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展,分类 (classification),骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆,分 类,男性骨盆 （漏斗骨盆 ) funnel shaped pelvis 类人猿性骨盆 （横径狭窄骨盆) Transversely contracted pelvis,横径狭窄骨盆（transversely contracted pelvis）,特点： 盆腔前半呈三角形，后半呈圆形， 似类人猿骨盆，骶耻外径正常,(三）骨盆三个平面狭窄,均小骨盆:(general
16、 contracted pelvis) 骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。,临床表现 (Clinical manifestation ),骨盆入口平面狭窄 中骨盆平面狭窄 骨盆出口平面狭窄,（一）骨盆入口平面狭窄,胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹 胎头跨耻征阳性 产程进展异常：潜伏期及活跃 早期延长 其他：胎膜早破、脐带脱垂,（二）中骨盆平面狭窄,胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位 产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞 其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至
17、先兆子宫破裂及子宫破裂。,（三）骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄同时存在 若单纯骨盆出口平面狭窄: 第一产程顺利 第二产程停滞 继发性宫缩乏力。,诊 断（diagnosis),病史 一般检查 腹部检查 骨盆测量,病 史,幼年发育情况： 佝偻病 脊髓灰质炎、结核 外伤 难产史 新生儿有无产伤,一般检查,身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短， 骨盆异常率高， 步态：呈“x”或“O”跛形 腹部形态：尖腹、悬垂腹 米氏菱形窝：不对称。,骨盆测量,骨盆外测量: 均小骨盆：各径线正常值2cm或以上 扁平骨盆：骶耻外径18cm 漏斗骨盆：坐骨结节间径 8 cm 耻骨弓角度 90 度 偏斜骨盆：两侧径及同
18、侧直径相差1 cm 骨盆内测量 扁平骨盆：对角径11.5 cm，低岬突出。 中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径10cm， 坐骨切迹宽度 2横指。 骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后 矢状径之和15 cm。,母儿影响（effect）,对产妇的影响：继发性宫缩乏力 生殖道瘘 产褥感染 先兆子宫破裂及子宫破裂 对胎儿及新生儿的影响： 胎儿窘迫及胎死宫内 颅内出血 新生儿产伤 新生儿感染,（二）、不协调性子宫收缩过强,2、子宫痉挛性狭窄环（constriction ring) 【定义】 【原因】 紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、 操作粗暴。,子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄持续不放松，称子宫痉
19、挛性狭窄环（constriction ring)。,处理（management）,一般处理 骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆,（一）骨盆入口平面狭窄,明显头盆不称:剖宫产； 轻度头盆不称:可试产， 出现胎儿窘迫:及时剖宫产。,(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,中骨盆平面狭窄、宫口开全： 双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产. 双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩. 出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩.,骨盆出口平面狭窄,出口横径与出口后矢状径之和15 cm经阴道分娩; 两者之和15 cm,剖宫产.,二、 软产道异常,外阴异常 阴道异常 宫颈异常,（一）外阴异
20、常,会阴坚韧： 多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开. 外阴水肿： 临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开. 外阴瘢痕： 瘢痕不大, 分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术.,阴道尖锐湿疣 阴道囊肿和肿瘤 阴道囊肿较大,可行囊肿穿刺.,病变早期可治疗.体积大,范围广泛的疣应行剖宫产.,阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降,行剖宫产.,（三）宫颈异常,宫颈外口粘合 用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术 宫颈水肿 宫颈部局麻,如无效行剖宫产. 宫颈坚韧 宫颈部局麻,如无效行剖宫产. 宫颈瘢痕 宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.,宫
21、颈癌 应行剖宫产术,术后放疗.如为早期侵润癌先作剖宫产,随即广切及清扫盆腔淋巴结.如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩. 宫颈肌瘤 如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.,妊娠合并子宫肌瘤,重 点,掌握骨产道异常的临床表现、诊断 熟悉处理方法,发生在病房的,初产妇，妊娠38周，阴道流液并掉出一绳状物，伴有不规律性腹痛 胎心率118次/分，宫口开大1cm,可触胎儿足及脐带，脐带有搏动,胎 儿 异 常,胎位异常 胎儿发育异常,胎 位 异 常 （abnormal fetal position）,持续性枕后位(persistent occipital pos
22、terior position ) 持续性枕横位(persistent occipital transverse position) 胎头高直位(sincipital presentation) 前不均倾位(anterior asynelitism) 面先露(face presentation) 臀先露(breech presentation) 肩先露(shoulder presentation) 复合先露(compound presentation),持续性枕后位(persistent occiput posterior position )持续性枕横位(persistent occiput
23、 transverse position),一、定义 (definition),在分娩过程中,胎头以枕后位与枕横位衔接.在下降过程中,有5%10%胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者.,二、原因 (etiology),骨盆异常:男型骨盆或类人猿型骨盆 胎头俯屈不良 子宫收缩乏力 头盆不称,三、诊断 (diagnosis),临床表现: 产妇自觉肛门坠胀及排便感,协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢.宫颈前唇水肿,活跃期晚期及第二产程延长. 腹部检查: 宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧方,胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮.,肛门检查或阴道检查 肛查:如为枕后
24、位,盆腔后部空虚,胎头矢状缝位于骨盆斜径上;如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上. 阴道检查:耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位;耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位. B超检查,四、分娩机制,枕左(右)后位: 胎头俯屈较好,以 前囟为支点 胎头俯屈不良,以 鼻根为支点,枕横位:多需用手或行胎头吸引术将胎头转 成枕前位娩出.,五、母儿影响（effect),产妇: 继发行性宫缩乏力 软产道损伤 产后出血 产褥感染 生殖道瘘 胎儿: 胎儿窘迫 新生儿窒息 围生儿死亡率高,第一产程,潜伏期:保证产妇营养与休息,如宫缩欠佳,尽早应用缩宫素 活跃期:适时人工破膜及应用缩宫素;如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产
25、.,第二产程 若第二产程进展缓慢,应行阴道检查 胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎头转成枕前位,可行阴道助产 疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产.,胎头高直位(sincipital presentation),一、定义 (definition),胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口前后径相一致,称胎头高直位.,二、分类(classification),高直前位:胎头枕骨靠近耻骨联合,又称 枕耻位. 高直后位:胎头枕骨靠近骶岬,又称枕骶位.,三、原因 (etiology),头盆不称 骨盆入口平面狭窄 胎头大 腹壁松弛 胎膜早破,四、诊断 (diagnosis),临床表现:
26、 胎头不下降或下降缓慢,宫口扩张缓慢,产程延长,耻骨联合部位疼痛. 腹部检查: 高直前位时:胎背靠近腹前壁,胎心位置稍高在近腹中线听的最清楚. 高直后位时:胎儿肢体靠近腹前壁,耻骨联合上方可触及胎儿下颏.,阴道检查: 胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致高直前位后囟在耻骨联合后,前囟在骶骨前高直后位前囟在耻骨联合后,后囟在骶骨前. B超检查,五、分娩机制(labor mechanism),高直前位临产后,胎头极度俯屈,以枕骨为支点,使胎头顶部,额部及颏部沿骶岬下滑,以枕前位分娩; 胎头高直前位,胎头无法入盆,需行剖宫产.高直后位以枕前位娩出的可能性极小.,六、处理（management),胎头高直前
27、位,充分试产,试产失败再剖宫产. 胎头高直后位,一经确诊应行剖宫产.,前不均倾位 (anterior asynelitism),一、定义 (definition),以前顶骨先入盆称前不均倾位 (anterioasynelitism),其发病率约为0.86%.,二、诊断 (diagnosis),临床表现：产程延长；宫口扩张至3-5cm时停 滞不前；尿潴留；宫颈前唇水肿；胎膜早破；胎头水肿。 腹部检查：不易入盆；临产早期，于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部；随产程进展，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头。,阴道检查：胎头矢状缝在骨盆入口横径上；前顶骨紧嵌于耻骨联合后方；盆腔后半部空虚。,三、分
28、娩机制(labor mechanism),以枕横位入盆的胎头，多以后顶骨先入盆，滑入骶岬下骶骨凹陷区，前顶骨再滑下至耻骨联合后方成为均倾姿势。,四、处理（management),尽快以剖宫产结束分娩。,面先露(face presentation),一、定义 (definition),面先露(face presentation):多于临产后发现,面先露以颏左前及右后位较多见.,二、原因 (etiology),骨盆狭窄 头盆不称 腹壁松弛 脐带过短或脐带绕颈 畸形,二、原因 (etiology),骨盆狭窄 头盆不称 腹壁松弛 脐带过短或脐带绕颈 畸形,四、分娩机制(labor mechanism)
29、,仰伸,下降,内旋转及外旋转,五、母儿影响（effect),对产妇的影响: 宫缩乏力 产程延长 会阴裂伤 梗阻性难产 子宫破裂 对胎儿及新生儿的影响: 胎儿可发生会厌水肿 新生儿生后保持仰伸姿势达数日之久,六、处理（management),颏前位时,若无头盆不称,有可能自然分娩,产力良好. 若出现继发性宫缩乏力,可用产钳助娩,第二产程延长,但会阴后-斜切开要足够大. 若有头盆不称,出现胎儿窘迫,持续性颏后位时应行剖宫产. 若胎儿畸形,穿颅术结束分娩,臀先露(breech presentation),一、定义 (definition),最常见的异常胎位,臀先露以骶骨为指示点。,二、原因 (eti
30、ology),胎儿在宫腔内活动范围过大 胎儿在宫腔内活动范围受限 胎头衔接受阻,三、临床分类（ classification）,单臀先露或腿直臀先露(frank breech presentation) 完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation) 不完全臀先露(incomplete breech presentation),四、诊断 (diagnosis),临床表现：肋下有圆而硬的胎头，导致 宫缩乏力；宫口扩张缓慢，产程延长。 腹部检查：胎体纵轴与母体纵轴一致；宫底部可触及到圆而硬，按压时有浮球感的胎头；若未衔接，在耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚；衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。,肛门检查及阴道检查： B超检查,若为胎臀：可触及肛 门与两坐骨结节连在一条直线上。 若为颜面：口与两颧骨突出点呈三形。,
