1、危重患者皮肤管理策略,首先我们讨论一下皮肤保养问题.,每天面对危重患者，我们应该怎样管理好他们的皮肤呢？,我们应该关注.,知晓危重患者的皮肤特点及常见问题重点关注：压疮（保持皮肤完整性） 失禁性皮炎（避免二便刺激） 药物外渗（避免药物伤害）,危重患者临床皮肤特点,病情危重长期卧床被动体位管道较多全身水肿低蛋白血症大量使用抗生素，导致菌群失调,危重患者常见皮肤问题,压疮问题约束带固定肢体对皮肤的损伤各种医疗器械对皮肤的影响大小便失禁的皮肤问题刺激性药物引起的静脉炎,压疮的危害性,精神上：经济上：肉体上对医院：医护人员：,根据美国权威机构统计，美国每年用于压疮管理的费用约为110亿美元，单个压疮治
2、疗成本约为500至70000美元。,关注压疮,压疮形成的病理机制,正常人体毛细血管动脉端压力4.26KPa左右，如局部受压超过上述压力，而且持续时间超过2小时，局部皮肤、脂肪、纤维结缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺血性改变，最后导致坏死而形成压疮。,关注压疮,各种卧位时，受压部位的压力,4.26KPa,仰卧位,俯卧位,坐 位,枕骨处-5.33KPa骶骨处-5.33-8.0KPa坐骨结节-5.33-8.0KPa足跟部-4.0-6.0KPa,中胸部-5.33KPa髌骨处-5.33-8.0KPa,坐骨结节处-8-69.2KPa,关注压疮,压疮发生的危险因素,外部因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿内部因
3、素：糖尿病、营养不良、疼痛、血管神经病变.,低蛋白血症,血清白蛋白每下降1g，压疮发生率增加3倍血清白蛋白35g/L，压疮发生率增加5倍血清白蛋白25g/L，压疮的死亡率增加6倍,贫 血,研究显示：住院患者患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象红细胞压积0.36和血红蛋白120g/L应重视,关注压疮,皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。 期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。,期压疮（stage ）,压疮分期,关注压疮,部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组
4、织，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱。 如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。,期压疮（stage ）,压疮分期,关注压疮,期压疮（stage ）,全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。,压疮分期,关注压疮,全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦
5、道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。,期压疮（stage ）,压疮分期,关注压疮,局部皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。 此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。,可疑深部组织损伤期压疮（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）,压疮分期,关注压疮,全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色
6、、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。,不可分期压疮（unstageable）,压疮分期,关注压疮,2014版压疮的预防与治疗：临床实践指南,SOE:Strength of Evidence证据强度：“A” “B” “C” SOR:Strength of Recommendation推荐强度：“” “”,关
7、注压疮,尽快进行结构化风险评估，以鉴别有压疮风险患者（SOE=C；SOR=）若患者情况有显著变化，则进行再次评估（SOE=C；SOR= ）每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查（SOE=C；SOR=）记录下所有的风险评估工作（SOE=C；SOR=）经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定预防计划（SOE=C；SOR= ）,结构化风险评估的总体推荐意见,压疮的预防风险因素及风险评估,关注压疮,考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响灌注及氧合较差的营养状态皮肤潮湿度增加（SOE=C；SOR=）考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响 体温升高年龄增长感官知觉血液学指标总体健康状态（SOE=C；SOR=
8、）,压疮的预防风险因素及风险评估,关注压疮,教导医疗从业者进行全面皮肤评估的方法，要纳入对如下情况予的识别技术：指压变白反应，局部热感，水肿和硬结（SOE=B；SOR=）指压法将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况,皮肤评估策略的推荐意见,压疮的预防皮肤及组织评估,关注压疮,每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变（SOE=B；SOR=) 对肤色较深的患者（并非能发现红斑）进行皮肤评估时，要优先评估：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变（SOE=B；SOR=）每次皮肤评估时都进行局限性疼痛的评估（SOE=C；SOR=),压疮的预防皮肤及
9、组织评估,关注压疮,1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压（SOE=C；SOR=）2.保持皮肤清洁干燥（SOE=C；SOR=）使用pH值平衡的皮肤清洗剂（SOE=C；SOR=）3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤（SOE=C；SOR=）4.制定并执行个体化大小便管理计划（SOE=C；SOR=）5.使用皮肤保护用品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中（SOE=C；SOR=）6.使用润肤剂来保护干燥皮肤以降低皮损风险（SOE=C；SOR=）勿使用二甲基亚砜（DMSO）软膏来预防压疮（SOE=B；SOR=）,压疮的预防 预防性皮肤护理,关注压疮,微环境控制,1.选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求
10、，如控制温湿度的能力 （SOE=C；SOR=）选择支撑面覆盖物时，考虑是否需要温湿度控制（SOE=C；SOR=）2.不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表面上或压疮上（SOE=C；SOR=）,压疮的预防 压疮预防的新兴疗法,关注压疮,预防性敷料,在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮（SOE=B；SOR=）选择预防性敷料时要考虑：控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；形态符合贴敷的解剖部位；合适的尺寸（SOE=C；SOR=）使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施（SOE=C；SOR=）及时评估皮肤有无压疮形成迹象（SOE=C；SOR=）若预防性敷料破损、
11、移位、松动或过湿，则予以更换（SOE=C；SOR=）,压疮的预防 压疮预防的新兴疗法,关注压疮,使用肌肉电刺激来预防压疮新证据表明，电刺激（ES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体的风险部位出现压疮的危险，脊髓受损（SCI）的患者尤为如此。对于脊髓受损患者，考虑在有压疮形成风险的解剖部位使用电刺激。（SOE=C；SOR= ）,压疮的预防 压疮预防的新兴疗法,关注压疮,营养筛查,对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的筛查（SOE=C；SOR=）使用有效而可靠的筛查工具，来判断营养风险（SOE=C；SOR=）经筛查有营养不良风险者及存在压疮者，将其转诊给注册营养师或跨学科营养团队，进行全面营养评估（SOE=C；SOR=）,压疮的预防和治疗干预 营养与压疮的预防和治疗,关注压疮,营养评估,评估每位患者的体重状态，以判断体重变化过程，并判断有无显著体重降低（30天内5%，或180天内10%）。（SOE=C；SOR=）评估患者独立进食的能力。（SOE=C；SOR= ）评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内/肠外营养）。（SOE=C；SOR= ）,压疮的预防和治疗干预 营养与压疮的预防和治疗,关注压疮,
