1、重症感染与感染控制,沈阳市第四人民医院ICU冯 伟2013-09-04,主要内容,1、MORSA研究给我们的启示2、细菌挥发性代谢产物在HAP和VAP中的诊断价值3、念珠菌呼吸道定植促进MDR的产生4、如何提高宿主对MDR的去定植能力5、PA的特异性免疫治疗6、抗生素雾化吸入对多重耐药菌HAP的治疗7、高万古霉素MIC的MRSA血流感染治疗策略8、益生菌对重症患者感染性并发症的影响,一、MORSA研究给我们的启示,2007-2012长达五年的研究。ICU、外科病房、康复病房。针对MRSA、VRE、ESBL的检测及鉴定方法的评价、分子流行病学、感染高危因素、预防措施等。,（一）分子流行病学研究,
2、1、产ESBL大肠杆菌的流行状况 目的：明确大肠杆菌的克隆群体结构、了解ESBL酶和AMPC头孢菌素酶的分型、分布特点，掌握MDR大肠杆菌的流行特征。 4个国家（法国、意大利、西班牙、以色列）的五个康复中心同时开始。筛选ESCs并随机对376株菌株进行序列分型76种，ST131占到41.2%，水解ESCs的B-内酰胺酶中ESBLS分别占94.7%和5.6%，主要以CTX-M、SHV、CMY-2为主。其中CTX-M15更常见。 ESCs为多表达。,（一）、分子流行病学研究,另一项在以色列特拉维夫两所老年康复病房病例对照研究显示492个病例中125名检出ESBL，仅发生于携带者，ST131克隆最为
3、常见。结果表明，大部分产ESBL的大肠杆菌感染患者的感染途径为交叉感染，不同类型克隆株之间的传播潜能差异较大。,2.MRSA在希腊的流行现状,CA-MRSA与HA-MRSA界限模糊。希腊一家三级保健医院手术中心一项研究 925例 51人为MRSA带菌者 15人为CA-MRSA 36人为HA-MRSA,（二）携带MRSA危险因素的研究,4个国家、7个康复中心展开研究1204名，其中105人（8.7%）MRSA筛选MRSA阳性。结论：男性 MRSA感染史 外周血管疾病 近期曾收治于长期护理机构 综合性医院住院超过两周,（三）手卫生依从性的研究,2008年6月2009年1月九个国家10所医院33个外
4、科病房直接观察性研究-评价手卫生依从性金标准手卫生总体依从性40%左右取决于-卫生体系对院感控制的重视程度 地方财政及后勤管理水平,二、细菌挥发性代谢产物在HAP和VAP中 的诊断价值,细菌,不同酶,葡萄糖,氨基酸,脂肪酸,同 化,异 化,生物体的结构成分,供 能,挥发性代谢产物 VOCS,醇类醛类酯类酮类,机 理,早期诊断-价值,Wojciech Filipial 等金葡菌、铜绿假单胞菌Filipiak等流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。限于体外培养，受培养基成分影响假阳性的情况。,三、念珠菌呼吸道定植促进MDR的产生,念珠菌定植指呼吸道中存在大量成袍子状态生长的念珠菌，并未损伤局部组织或导致感染。
5、（一）定植机制 - 念珠菌识别宿主细胞表面的相应受体，粘附于细胞表面。 - 机体存在合适的氧化-还原电势、PH值和营养物质等满足念 珠菌定制的环境。 - 存在相当数量的念珠菌群。 - 与宿主细胞是一种生态平衡过程。,（二）呼吸道细菌-念珠菌交互作用 细菌可以影响真菌的生长或生理状态； 真菌反过来也可以影响细菌的行为能力和生存状态。交互作用表现在： - 物理作用：细菌与念珠菌菌丝间通过蛋白-蛋白、凝集素-糖类、疏水基-电荷等相互接触、聚集、黏附，之后在念珠菌菌丝上形成细菌生物膜。 - 化学作用：不同细菌菌体分泌的小分子物质通过形成生物膜或直接侵入真菌菌体等方式影响念珠菌外观形态从而改变其生存能力
6、； - 环境作用：PH值改变可以影响念珠菌菌丝的形成。 - 代谢产物作用：细菌分泌抗真菌分子及毒素直接侵入念珠菌细胞，消耗其养分。如铜绿假单胞菌 - 抗宿主免疫应答作用：细菌真菌之间除了拮抗还有互利作用，相互保护。如金葡菌和念珠菌的协同感染时，形成更大的生物膜。,（三）呼吸道念珠菌定植对MDR菌的预测价值回顾性研究显示念珠菌定植促进了VAP的发生、发展，尤其对于铜绿感染的患者定植会增强其耐药性。Hamet研究表明 - 323例VAP患者，181例存在念珠菌呼吸道定植 - 定植组中MDR感染发生率31.5%，非定植组为23.2%。 - 1/3 患者（27.9%）检出MDR菌，而MDR菌感染中63
7、. 3%患者出现念珠菌呼吸道定植。非MDR中为53.2%。 - 结果显示在MDR感染中念珠菌定植和患者入住ICU起至VAP发生之间的时间段均为预测MDR菌感染的独立危险因素。念珠菌定植是VAP死亡的独立危险因素。,四、如何提高宿主对MDR的去定植能力,定植与定植抗力-肠道CR能力致病菌定植感染的高危因素 - 机械通气、 导管植入、 碳青霉烯与三代头孢菌素的使用、肝移植、肠外营养、手卫生不合格、原发病的严重程度及ICU住院天数等,宿主对MDR的去定植措施 （一）保护肠道微生物屏障 益生菌与肠粘膜上皮细胞上粘附受体而结合，形成膜菌群构成微生物屏障，限制有致病作用的肠道微生物与肠粘膜上皮接触、黏附和
8、定植。抗生素可破坏生物屏障。 - 法国RCT研究，ICU患者鼻饲益生菌后产生呼吸道铜绿假单胞菌的定植或感染时间延迟至50天（对照组11天）；VAP发生率有7.5%将至2.9%。 - 抑酸剂半数以上（59%）系不正当使用。重建胃内酸环境可减少外源性肠道细菌定植，减少细菌移位造成感染。,宿主对MDR的去定植措施 （二）肠内营养 肠粘膜表面定植的益生菌群及其代谢产物营养着胃肠粘膜上皮，进而加强肠粘膜的机械屏障、化学屏障、免疫屏障。给予肠内营养可以保护肠道的正常菌群，增加肠道粘膜免疫的效应因子分泌性球蛋白SIGA的表达，保护肠粘膜上皮之间的紧密连接。,宿主对MDR的去定植措施 （三）增加肠道免疫功能
9、正常菌群的定植抗力作用直接影响胃肠道粘膜免疫系统的生发和成熟、肠相关淋巴组织（GALTs）的增长和发育。 GALTs成熟后形成对肠道原籍菌群的免疫耐受和对外来病原微生物的免疫反应。 维持益生菌数量、恰当补充外源性益生菌、肠内营养以及尽量去除MDR菌定植的高危因素、实行目标性的抗感染策略，对提高宿主去定植能力、防治MDR感染具有重要意义,五、PA的特异性免疫治疗,（一）PA的致病机制,PA,鞭毛,菌毛,气道上皮细胞定植,细胞凋亡,T3SS系统,毒素的分泌与注入,型分泌系统,PcrV,（二）特异性免疫治疗的种类和机制机制 1.疫苗：相关研究少 2.抗PcrV治疗：特异性阻断PcrV抗体表达 3.抗
10、脂多糖抗体：激活补体 4.抗鞭毛蛋白抗体： 抑制PA的运动,（三）特异性免疫治疗的疗效和安全性疫苗的疗效与安全性 至今未有上市的疫苗，外膜蛋白疫苗较有前景特异性抗体的疗效与安全性 - 抗PcrV抗体 已进入期临床阶段，已有的研究证明降低VAP的发生率，降低死亡率，安全性好。Song研究显示抗体联合抗生素治疗可显著延长PA重症肺炎的生存期。,（三）特异性免疫治疗的疗效和安全性特异性抗体的疗效与安全性 - 抗脂多糖O侧链抗体 多中心、开放的a期临床实验，耐受性好，气道内可检测出抗体，研究中所有PA肺炎的患者全部存活，肺炎临床治愈的平均时间为9.02.7天,（三）特异性免疫治疗的疗效和安全性特异性抗
11、体的疗效与安全性 - 抗鞭毛蛋白抗体 研究 显示MDRPA致死性肺炎动物模型中显著提高7天生存率（75%vs30%）。 另一研究显示能明显降低烧伤动物PA感染的病死率。（16.6%vs75%）。,六、抗生素雾化吸入对多重耐药菌HAP的治疗,（一）可雾化吸入的抗生素种类特点：组织穿透性差； 静脉血药浓度高而肺组织浓度低；全身副作用差。氨基糖苷类多粘菌素类 主要是多粘菌素E,主要用于MDRB，包括鲍曼不动、绿脓、肺克等糖肽类 万古和去甲万古,六、抗生素雾化吸入对多重耐药菌HAP的治疗,（二）雾化吸入抗生素的适应症最早应用于肺囊性纤维化、支扩和慢阻肺等气道解剖结构异常，痰液不易排出，静脉药物局部浓度
12、低及生物被膜形成。目前多用于MDRB引起的HAP和VAP临床治疗困难病例多与静脉联合，不推荐单独使用。,六、抗生素雾化吸入对多重耐药菌HAP的治疗,（三）雾化吸入抗生素对MDR的疗效Palmer等 革兰染色阴性庆大80mgq8h 革兰染色阳性万古120mgqd 结果：雾化吸入组较低耐药菌发生率、较短的抗生素暴露时间和较短的MV时间。 对于肺实变和大面积肺不张患者，雾化的局部组织浓度受到质疑。,六、抗生素雾化吸入对多重耐药菌HAP的治疗,（四）雾化吸入抗生素的附加损害诱导耐药咳嗽、支气管痉挛、胸闷、呃逆和哮喘等,七、高万古霉素MIC的MRSA血流感染治疗策略,（一）定义高万古霉素MIC值 MRS
13、A通常是指MIC2ug/ml的菌株；,方法: 菌株保存在-80环境下；Etest,20012005年非万古霉素中介金黄色葡萄球菌（VISA）和万古霉素敏感的临床耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）血流分离株中万古霉素的MIC漂移情况,图1. 2001-2005年万古霉素MIC的分布情况。,百分比,百分比,图5. 2001-2005年万古霉素MIC的变化趋势。实心方块，MIC 0.5，空心圆圈，MIC = 0.75，空心方块，MIC = 1.0，空心三角，MIC 1.0 mg/L。,Is Vancomycin MIC Creep Method Dependent ? Analysis of MR
14、SA susceptibility trends in blood isolates from North East Scotland from 2006-10Edwards B et al. J Clin Microbiol 2012, 50: 318-25.,共检测208个MRSA分离株,万古霉素MIC漂移是否由检测方法不同造成？20062010年苏格兰东北区MRSA血流分离株的敏感性趋势分析,（a）万古霉素（倍比稀释）,（b）万古霉素（Etest扩散）,保存菌株Etest vs 分离时Etest*,保存菌株BMD vs 分离时Etest*,自动检测（vitek2） vs 分离时Etest
15、,保存菌株BMD vs 保存菌株Etest ,保存菌株Etest vs 分离时Etest*,保存菌株BMD vs 分离时Etest*,自动检测（vitek2） vs 分离时Etest,保存菌株BMD vs 保存菌株Etest ,百分比（%）,百分比（%）,科隆城区金黄色葡萄球菌血流感染分离株中的hVISA发生率低，且尚无证据表明发生了MIC漂移,图1. 20002010年万古霉素、替考拉宁和达托霉素对313个MRSA血流分离株的平均MIC值,万古霉素MIC,替考拉宁MIC,达托霉素MIC,各年的平均MIC值,分离株：20002010年前瞻性地从科隆城区235例血流感染（BSI）住院患者中收集了
16、313株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）分离株。为捕捉可能出现的治疗中万古霉素MIC升高，还纳入持续性血流感染患者的后续血培养分离株（如BSI持续4天）。另外还纳入20062008年102株甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）血流分离株和57株随机选择的19842000年MSSA。异质性耐药万古霉素中介金黄色葡萄球菌（hVISA）检测：使用Macro E-test法检测万古霉素和替考拉宁的MIC，hVISA阳性结果为万古霉素MIC 8 mg/L、替考拉宁12 mg/L。1,结论,科隆城区MRSA和MSSA血液分离株中hVISA发生率很低，未检测到VISA株未观察到万古霉素和替考拉宁发生
17、MIC漂移,接受重复MIC检测的分离株采用与最初MIC检测分离株相同的低温储存方法，在一周内使用96孔微量滴定板分3批检测。,Lack of upward creep of glycopeptide MICs for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolated in the UK and Ireland 200107R. Reynolds et al. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 29122918,20012007年糖肽类在英国和爱尔兰耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）分离株中的
18、MIC并未向上漂移,图5. 重复检测结果显示不存在MIC向上漂移的情况。图示对271个MRSA分离株进行MIC重复检测，在每个年份的几何平均数及95%CI，黑色趋势线由log（MIC）线性回归按分离株年份估算得出。,万古霉素,替考拉宁,Van Hal的系统评价显示，万古MIC2ug/ml的MRSA血流感染使用万古霉素治疗的失败率明显增高（OR：2.69；95% CI，1.60-4.51；P1ug/ml病死率即明显增加。,（三）高危因素与高危患者Lubin观察272例MRSA血症患者，19%的菌株MIC值2ug/ml，通过多因素回归模型建立评分系统： -年龄50岁 3分 -先前万古的使用 2分
19、-MRSA血流感染史 2分 -肝硬化史 2分 -留置非隧道式的中心静脉导管 1分 评分4分的患者其预测高万古霉素MIC值MRSA血流感染的敏感性为75%，特异性为59%。,（三）高危因素与高危患者Kullar等研究纳入320例MRSA血流感染患者，52.5%万古治疗失败，其中以下是预测万古霉素治疗失败的高危因素： -感染性心内膜炎 -医院获得性感染 -初始万古霉素谷浓度低于15ug/ml -MIC值1mg/l,（四）高万古霉素MIC的MRSA血流感染治疗选择抗生素以外策略万古疗效评价 - AUC/MIC400是万古霉素药效学的最佳指标，如MIC1ug/ml，达此目标需万古霉素浓度为15-20u
20、g/ml；如果MIC0.5ug/ml，均能达标。如果MIC2.0ug/ml，均不能达标。 1. MIC2ug/ml ，临床有效继续用。无效换药替代万古。 2. MIC2.0ug/ml（VISA或VRSA），替代万古。 - 如何判断失败？ - 一周左右菌血症持续存在，药物调整。需综合考虑以下情况： - 患者的整个治疗反应； - 万古霉素的谷浓度； - 药敏试验； - 感染灶处理情况。,（四）高万古霉素MIC的MRSA血流感染治疗选择新药应用 - 达托霉素 如万古MIC 1ug/ml，使用达托霉素治疗失败率下降。 万古MIC2.0ug/ml的菌株，可能同时对达托霉素耐药。 - 利奈唑胺 - 其三期
21、临床显示与万古霉素比较可能增加CRBSI的风险，然而亚组分析表明;对于G+均导致的CRBSI，利奈唑胺并不劣于万古，单纯金葡菌CRBSI的患者病死率降低。 - 利奈唑胺的另一项研究治疗35例经过5天合理抗生素治疗仍然持续MRSA血症的患者 ，72小时利奈唑胺血培养阳性率明显降低，归因病死率也明显下降。 - 达福喷丁 对于感染性心内膜炎和没有明确感染源的患者治疗效果差。 - 替加环素 FDA批准复杂腹腔感染、皮肤软组织感染，不推荐用于MRSA血流感染。 - 其他 TMP-SMX 、利福平。,八、 益生菌对重症患者感染性并发症的影响,（一）益生菌对肠道微生态环境的作用提高肠上皮细胞粘蛋白的表达，促
22、进肠上皮形成黏液屏障，阻止大肠杆菌的入侵与黏附。有抗菌作用，可促进上皮细胞表达和分泌抗微生物肽；可以直接生成短链脂肪酸，抑制和杀灭条件致病菌。分泌醋酸和乳酸，减低肠液PH值，抑制一些以出血性大肠杆菌为代表的致病菌的增值。通过附着在肠上皮细胞和粘液层来抵抗肠道致病菌侵入通过免疫调理作用减弱由致病菌诱发的炎症反应,八、 益生菌对重症患者感染性并发症的影响,（二）重症患者肠道内微生态环境的变化严重疾病、应激状态、炎症反应、营养途径的改变、肠道低灌注以及药物的应用（抗生素、抑酸药等）可导致益生菌减少，条件致病菌增多（PPMs）,八、 益生菌对重症患者感染性并发症的影响,（三）外源性益生菌对重症患者感染
23、性并发症的影响益生菌与VAP - Schultz MJ 荟萃分析中纳入了八项研究，3项显著降低VAP，4项研究显示降低VAP的趋势。 - Siempos荟萃分析中纳入了五项RCT研究共481例机械通气患者。研究显示降低VAP发生率。益生菌与AP 不能有效预防AP相关感染并发症。,八、 益生菌对重症患者感染性并发症的影响,（三）外源性益生菌对重症患者感染性并发症的影响益生菌与手术和创伤 - Kinoross JM 等针对择期手术应用益生菌 荟萃分析显示降低术后感染的发生率。 - Tan M 等证实针对颅脑损伤患者，给予益生菌21天，减低院内感染的发生率。 不能有效预防AP相关感染并发症。其他 L
24、iu KX等荟萃分析12个研究，1546个患者，显示益生菌显著降低HAP发生率，但样本较小，需要更多多中心的研究。,CPR 和 PCT,Meta-Analysis: PCT and CRP CID 2004:39,Meta-Analysis: PCT and CRP CID 2004:39,重度脓毒症 vs 全身炎症反应综合症,Mller B, Crit Care Med (2000) 28:977-983,1- 特异性,1- 特异性,灵敏度,0,1,1,0,PCT,乳酸盐,CRP,IL-6,0,1,灵敏度,1,0,PCT + 临床诊断 AUC:0.94,单独的临床诊断 AUC:0.77,Ha
25、rbarth S, Am J Respir Crit Care Med (2001) 164:396-402,PCT优于CRP、IL 、乳酸盐,Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-)白细胞介素,快速上升,下降 CRPC反应蛋白延迟释放,下降,Procalcitonin(PCT)快速上升 : 3-4 hours快速下降,半衰期接近24小时 快速回馈反应治疗成效(每24小时降低50%浓度)不被类固醇等药物治疗影响,脓毒血症中，不同标志物的动力学变化,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,非感染、导管相关性菌血症、脓毒
26、症、重症脓毒症和脓毒症休克,PCT,CRP,各组PCT水平有显著差别（P0.05），且与疾病严重程度成正相关PCT是可靠的诊断指标,PCT帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染,Infection 2007; 35: 352355,随着感染严重程度的发展进程，PCT呈现连续性的升高,逐步降低的PCT浓度水平，可以反映出成功的抗生素治疗策略,Typical course of PCT serum level according topatients response to antibiotic treatment. (n=109),F. Stber, University Bonn, Lectur
27、e at ISICEM, Brussels 2001,(50% reduction of PCT per day after treatment Indication for success of therapeutic intervention)每24小时降低50%PCT浓度,PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究,PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究,PCTc-5 =0.58 PCTc-7= 0.69PCTc-9=0.79,1、脓毒症患者持续高水平的PCT浓度与低生存率相关。2、PCTc可能是一项有用的评估指标，第7天与9天PCTc均可预测预后，但相比而言第9天的PCTc可在一定程度上较为准确的评估不良预后。,结 论,PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究,谢谢,
