1、想到才不会漏掉肺栓塞诊治体会,肺栓塞是肺动脉或其分支被栓子堵塞，相应肺组织血流供应减少或中断，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。栓子来源：静脉血栓（多来自下肢深部静脉、次为髂静脉、盆腔静脉等）、右心腔血栓（多见于房颤、心衰者）、其他栓子（脂肪栓、癌栓、菌栓、羊水栓塞、空气栓塞等）。造成肺栓塞的栓子中，99%为血栓性（肺血栓栓塞症pulmonary thromboembolism，PTE)PTE是常见的临床疾病。由于其发病突然，临床表现无特异性，容易误诊、漏诊，常常引发医疗纠纷。因此，临床医生应予以高度重视。,肺栓塞特点,发病率高；发病突然：80%无先兆；死亡率高：每年死于肺栓塞患者占总发病
2、的1015%；高危PE 的死亡往往非常迅速，2/3死亡在栓塞后30min内；及早治疗疗效好；诊断困难：症状、体征不特异，有时不明显，且常合并其他疾病；常用的辅助检查特异性不强。,症状与体征非特异性（国外一份219例确诊急性PE的数据）,症状：呼吸困难（80%）；胸膜痛（52%）；胸骨后痛（12%）咳嗽（20%）；咯血（11%）；晕厥（19%）,体征：,气促（RR20/min）（70%）；HR 100/min （26%）；DVT体征（15%）；发热（38.5）（7%）；紫绀（11%）。,D-Dimer特异性不强,可增高的疾病：肿瘤；败血症；炎症；手术；外伤；AMI；但阴性可除外疑似病例的诊断。,
3、影像学常有异常，但非特异性（国外2322例肺栓塞数据）,心脏增大（27%）；正常（24%）；胸腔积液（23%）；膈肌抬高（20%）；肺动脉增宽（19%）；肺不张（18%）；实质性肺浸润（17%）,心电图常为非特异性ST/T改变,V1-V4 T波倒置；V1导联QR波；不完全RBBB；S1Q3T3。,动脉血气分析不具特异性，诊断价值有限。 常见的动脉血气改变是低氧血症、肺泡动脉氧压差增大，低碳酸血症及呼吸性碱中毒，后两者在肺栓塞较多见。%急性肺栓塞血气可完全正常。 在鉴别诊断中有一定价值。,肺栓塞的临床类型：,1猝死型（多为中心肺动脉栓塞） 2. 休克型（大面积肺栓塞） 3急性肺原性心脏病型 4肺
4、梗死型（多为周围肺动脉栓塞） 5“不能解释的”呼吸困难型，最常见 6慢性栓塞性肺动脉高压型,病例分享,临床上常会遇到不典型病例，应加以注意。不典型肺栓塞包括：1、临床表现酷似基础病；2、依据其临床表现易诊断为其他疾病。3、无明显诱因；4、基础病（肺栓塞诱因）隐慝,病例1 ： 肺炎伴肺炎旁积液？,男，43岁。发热、咳嗽、胸痛咯血4 天入院。体温38.5 左右，无寒战；少量白痰，少量咯血，鲜红色；胸痛位于右侧。45天前因右股骨骨折手术治疗。体检：T 36.3 ，P 73/min，R 20/min，BP 125/90 mmHg右下肺呼吸音低，少量湿罗音。右下肢轻度水肿。WBC 12.0 109/L
5、，N81.0%，ESR 43mm/h，CRP 83.9ng/L，痰TB(-)CT报告：右下肺感染伴积液。,疑肺栓塞，查D-二聚体 11900ug/L右下肢超声：右下肢深静脉管腔全程充满条絮状低回声，股浅静脉远端见少量散在彩色血流。诊断：右下肢深静脉急性血栓伴侧支循环形成。CTPA,病例2： 哮喘/心衰？,男，59岁，因“发作性胸闷气喘半年，再发五天”入院。半年来患者反复出现活动后胸闷气喘，多呈突发性，休息不能缓解，气喘发作后在当地诊所治疗可缓解。发作间期无明显不适。五天来受凉后咳嗽咳痰，伴胸闷气喘，在淮安市医院诊治，查体双肺可闻及少许干啰音，CRP 3.34mg/L,ESR 2mm/h,全胸片
6、未见明显异常，诊断为支气管哮喘，予甲泼尼龙，克林霉素，氨溴索输液三天，效果不佳。后至我院就诊。吸烟30年X40-60支。查体：T37 P78/min，R22/min，BP120/70mmHg，呼吸稍促，面色潮红，步入病房。唇不绀，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢静脉曲张明显，无水肿。,血常规：WBC7.77X9/10 N85.4%血气分析：PaO2 84mmHg PaCO2 39mmHg PH 7.47CTNI 0.01ng/ml(00.04)。总胆固醇7.46mmol/L。心电图：无异常。胸部CT：平扫未见明显异常。心脏彩
7、超：右房增大，左室舒张功能减退，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，肺动脉压35mmHg,追问病史，近年来有反复发作双下肢水肿，服利尿剂后水肿可消退。D-二聚体5.99mg/L(00.5)CTPA,病例3： COPD，肺大疱并感染？,患者，女，77岁。反复咳喘史30余年，突然加重2小时。4天前因左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折，伴尺骨茎突撕脱骨折。予以左腕石膏外固定，注射复方骨肽、静滴丹红等治疗，择期手术。无高血压史。体检：P140/min，T36.5，R26/min， BP 128/78mmHg神清，精神差。呼吸促，唇不绀；桶状胸，右肺呼吸音低，双肺底少量湿罗音；心率140/min，律齐，
8、无杂音；肝脾未及。左上肢前臂石膏外固定，左髋部略肿胀，压痛，活动受限。,实验室检查,WBC 4.08109/L， N 0.86， PLT142 109/L 血糖10.1mmol/L血气分析:PH 7.405， PaCO2 39.5mmHg， PaO266mmHg ，HCO324.7 mmol/L， BE 0 mmol/L， SPaO2 93%。CK-MB 56ng/ml， 肌红蛋白 207.0(17.4-105.7)ng/ml，肌钙蛋白 0.07(0-0.04) ng/ml。CT诊断：慢支肺气肿，肺大疱，右肺感染,辅助检查,心电图：肢体导联低电压，窦性心动过速，偶发室早。CT：右侧颞极部蛛网膜
9、囊肿，左侧颞部皮下血肿。胸片:,D-二聚体 2419(0-300)ug/L。CTPA,病例4 胃炎？,男，31岁。因腹痛一小时于02：45急诊。无吐泻，无胸痛、胸闷。有消化性溃疡出血、胆囊切除史。体检：生命体征平稳，心肺无异征，腹平软，剑突下压痛，未及包块。腹透：未见异常。拟诊：胃炎予奥美拉唑静滴，胃复安肌注，1小时后症状缓解。,4：30感发热，体温38.5度。予物理降温，10分钟后体温升至40度。予安乃近0.5肌注.5：00出现呕吐，意识丧失，予拍背后神志转清，立即予地塞米松松5mg静推，20%甘露醇150ml静滴。约5分钟患者再次意识丧失，叹气样呼吸，立即畅通气道，心肺复苏等，抢救2小时无
10、效死亡。,病理学诊断,慢性活动性肝炎（中到重度）、肝细胞脂肪变性。肺广泛性出血伴水肿，肺门部分支动脉血栓栓塞（血栓尾部），灶性肺出血性梗死。心肌淤血水肿、乳头肌灶性收缩带坏死，灶性纤维化。脾淤血性肿大。多脏器淤血（心、脑、肝、肾、喉头）轻度慢性萎缩性胃炎，粘膜表层自溶。胰腺自溶,病例5 哮喘？,男，61岁，因“活动后气喘1月，咳嗽10余天”于2014年06月01日入院。既往无“高血压、糖尿病、冠心病”病史，无下肢水肿史；有“机面房工作”史10余年。平素体健，无烟酒等不良嗜好。查体: T：36.6 P：98次/分 R：20次/分 BP：128/91mmHg，轮椅推入病房。口唇不绀，颈软，颈静脉未
11、见充盈怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许不固定哮鸣音，心率约98次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，双下肢不肿。,入院前在外院检查结果:（1)全胸片(2014-05-22)：未见明显异常。（2)心电图(2014-05-22 )：窦性心律，心电轴轻中度左偏。（3)心脏彩超(2014-05-25)：左室舒张功能减退。（4)胸部CT(2014-05-27 淮安市一院)：右肺下叶见小结节状致密影。（5)肺功能检查(2014-05-27 淮安市一院)：轻度阻塞性通气功能障碍。,入院后辅助检查：（1）血常规: WBC 9.87109/L， N 79.4%。（2）生化大套: ALT 25
12、U/L，AST 19U/L，血糖6.91mmol/L，血清白蛋白40.2g/L，肌酐 69umol/L，电解质正常，血脂正常。（3）肿瘤标记物：CEA l.99ng/ml，AFP 3.43ng/ml，TPSA 1.72ng/ml。（4）动脉血气分析：PH 7. 46 PC02 31mmHg P02 65mmHg (未吸氧)。初步诊断：哮喘？,（5）心电图:导联见Q波，T波倒置，胸前导联T波倒置。（6）cTnI：O. 12ng/ml，NT-proBNP：585pg/ml，D-Dimer：2. O ng/ml。（7）胸部增强CT (2014-06-05) :左肺动脉及右肺动脉栓塞。,双下肢血管彩超
13、：右下肢深静脉血栓。追问病史: 3月前，疝气术后卧床半月。,病例6 左心衰？,男，81岁，因“反复咳痰喘10余年，再发一月，加重一周”于2014-07-13入院.。病程中间断出现双下肢水肿。既往有高血压、糖尿病史，平素服用降压药物及不规则使用胰岛素治疗。本次入院前患者因胸闷、气喘加重伴双下肢水肿在外院住院治疗20余天，回家3天后症状又有加重并至我科住院治疗。入院查体：T37.2 P95 次/分 R34次/分 BP151/126mmHg 神志清，精神萎，口唇微绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音，心率约95次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，双下肢重度水肿。入院当夜，胸闷，呼吸困难加重。
14、查EKG，辅助检查：动脉血气分析（吸氧2L/min）PH7.47 PCO2 38mmHg PO2 49mmHg。D二聚体 7.56mg/L，复查4.16mg/L； 肌钙蛋白I 0.10ng/ml ， 脑钠肽 1366pg/ml。,肺栓塞诊断思路,任何病人，都要注意有无PE的病理基础Virchows三因素：高凝状态：外伤，手术，烧伤，妊娠，肿瘤，COPD等；血管损伤：手术，骨折，静脉置管，肿瘤化疗等；静脉淤滞：年龄大于40岁，制动，AMI，心衰，瘫痪，怀孕，静脉曲张，麻醉，止血带应用等。,三因素均有：非常高危；二因素：中高危；一因素：中低危。,肺栓塞临床诊断评价评分表4分高度可疑，4分低度可疑。
15、,肺栓塞临床评分,肺栓塞诊断流程,疑诊肺栓塞,病史、体检、血气、胸片、心电图,临床评价4分,D-二聚体,临床评价4分,500ug/L,增高,CTPA,排除肺栓塞,正常,阳性,诊断肺栓塞,胸部CT检查 其诊断的敏感性和特异性均在90%以上，有替代肺动脉造影之势。 直接征象：半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道征 间接征象：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛赛克征、肺梗死灶、胸膜改变。 局限性：观察周围肺动脉欠佳。 磁共振成象（MRI） MRA 诊断肺栓塞的敏感性为75% 100%，特异性为95%100%。 对亚肺段栓塞的诊断受限。 MRA常见的肺栓塞影像类似肺动脉造影。,放射性核素肺显像,肺灌注
16、（Q）和肺通气（V）显像。无创、安全、有价值（敏感性为92%，特异性为87%，在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊意义）。典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损。 肺通气/灌注显像的常见结果： （1）肺通气显像正常，灌注呈典型肺段性缺损，高度可能为肺栓塞； （2）病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞（肺梗死除外）； （3）肺通气显像异常，肺灌注无缺损，为肺实质性疾病； （4）肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。,肺动脉造影 是诊断肺栓塞的金标准。有价值的征象是： 动脉充盈缺损 肺动脉分支完全堵塞（截断现象） 肺野无血流灌注 肺动脉分支充盈和排空
17、延迟 局限性：不易区别充盈缺损是由血管堵塞引起，抑或由闭塞引起，是血栓形成，抑或血栓栓塞。,超声心动图（经胸、经食管） 是有价值的无创性诊断和鉴别诊断的方法，特别是对重症或不能做其他检查的患者尤为重要。 1直接征象：可显示肺动脉主干及左、右肺动脉干内血栓、右心房室内血栓。 2间接征象： （1）右室扩大； （2）右室运动减弱； （3）心室间隔左移，左室变小，呈“D”字形； （4）肺动脉变宽； （5）三尖瓣返流； （6）三尖瓣跨瓣压差增加，肺动脉压升高。,体会,肺栓塞并不少见，临床医生要经常想到。要避免“先入为主”，当用一种疾病不能完全解释病情时，一定要想到其他疾病，包括肺栓塞。急性呼吸困难、胸痛或咯血病人应仔细询问病史，常规检测D-二聚体。CTPA是诊断肺栓塞的便捷工具。,下肢静脉检查 下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志，因此，DVT的检查十分重要。因约半数DVT患者物理检查正常，故常需借助实验室检查进一步确定。 常用的方法有：传统的静脉造影术，血管超声多普勒检查，放射性核素静脉显像及下肢阻抗容积波图。,
