1、缺血性脑血管病分层诊断和治疗 浙江大学医学院附二院神经科 丁美萍,脑卒中的严峻形势,近十年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升趋势，是发达国家死亡人数的总和。每年我国为卒中支付的医疗费用超过100亿人民币。 每12秒有一个中国人发生卒中！ 每21秒有一个中国人死于卒中！,中国脑卒中的流行现状, 发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/10万人口 每年死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口 全国脑卒中患者: 600700万,死亡和致残第一位。,缺血性脑卒中占60-80%。,卒中造成天文数字的经济负担后天性残疾的第1大原因。痴呆的第2大原
2、因。全球第2 或第3大死亡原因。脑卒中后2/3有残疾。脑卒中后50%有抑郁。,卒中的病因分类,缺血性脑血管病分层诊断和治疗（1）,1、缺血性卒中的初步诊断： 真性卒中还是假性卒中？ 真性卒中: 鉴别出血性、 缺血性卒中、 还是脑静脉系统病变？,2、缺血性卒中的病理生理诊断： 损伤的严重程度？ 梗死、缺血半暗带、良性低灌注？ 判断低灌注的持续时间？ 血管闭塞的程度？4P技术：血管、灌注、脑实质、半暗带。,缺血性脑血管病分层诊断和治疗（2）,缺血性脑血管病分层诊断和治疗（3）,3、血管损伤的部位和原因判定： 病变的部位：（颅内外等）可分布全身。 原因：心源性-房颤、办膜病、心内膜炎； 血管-A粥样
3、硬化狭窄、斑块破裂、 动脉炎、夹层动脉瘤、 血管痉挛、纤维发育不良等。,肌纤维发育不良血管造影示串珠状,动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断,动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断,栓塞性急性期脑梗死,栓塞性急性期脑梗死,动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断,稳定斑块,不稳定斑块,一大一薄两多两少脂核大，纤维帽薄胶原纤维少，平滑肌细胞少基质金属蛋白酶多巨噬细胞、泡沫细胞多,一小一厚两多两少脂核小，纤维帽厚胶原纤维多，平滑肌细胞多基质金属蛋白酶少巨噬细胞、泡沫细胞少,稳定斑块,稳定斑块和不稳定斑块的特征,Circulation. 1995; 91: 2844-2850.,Courtesy of Dr. Chun Yuan
4、, University of Washington,MRI from Human Carotid Plaque,动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断,临床用于检测斑块稳定性的指标,基质金属蛋白酶(MMPs)1氧化修饰低密度脂蛋白(ox-LDL)2炎性因子3C反应蛋白(CRP)，白细胞介素-6(IL-6)，CD40L3,1. Circulation, 2004, 110: 337-343.2. J Neurol Neuosurg Psychiatry 2003; 74: 312-316.3. 杨永宗. IAS中国行-2006: 动脉粥样硬化病理生理学研究百年回顾.,hs-CRP的范围,3.0mg/LH
5、igh,动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断,缺血性脑血管病分层诊断和治疗（4）,4、危险因素的判定：,5、发病机制的判断：,缺血性脑血管病分层诊断和治疗（5）,根据不同的发病机制采取相应的治疗,脑动脉粥样硬化,TIA,脑梗死,血流动力学性,栓 塞 性,血流动力学性,栓 塞 性,混 合 性,混 合 性,缺血性脑血管病的发病机制,小血管病变（HP）：腔隙性梗死,心源性脑栓塞,AF，人工瓣膜AMI合并左心血栓心内膜炎卵圆孔未闭其他*部分与AS相关,缺血性脑血管病分层诊断和治疗（6）,6、卒中严重程度的判定： 临床神经功能损害程度 NIHSS 影像学上大小、部位：MR、CT7、病人因素：,2010中国急性缺
6、血性脑卒中诊治指南,新指南的亮点:,循证医学证据指导，参考国际规范，结合国情及可操作性。推荐强度和证据等级的标明，有利于标准化，规范化操作。缺血性卒中或TIA预防应从急性期开始。严格按危险分层采用合适的治疗方案。,急性期治疗的4个I级推荐，A级证据,卒中单元阿司匹林3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术,特异性治疗 :溶栓 推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（级推荐，A级证据
7、）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA？可考虑静脉给予尿激酶（级推荐，B级证据）。（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（级推荐，C级证据）。,特异性治疗 :溶栓,（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）。,静脉溶栓治疗的适应症,
8、年龄18-80岁发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶) 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重? 目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology. 2000 ） 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变 CT低密度范围小于1/3 大脑半球（AHA guideline）患者或家属签署知情同意书,美国指南溶栓NIHSS没有上限；而欧洲管理机构不推荐25的重症患者给予溶栓,抗血小板：,推荐意见： （1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在
9、发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（级推荐，A级证据）。 （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）。 （3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。,卒中单元,一种病房管理系统一种多元医疗模式一种多学科的密切合作 在为住院病人提供规范化的药物治疗同时，进行规范化的肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。,卒中单元,急性卒中单元：几天康复卒中单元：几周几月综合卒中单元：几天几周移动卒中单元：几天几周包括3个环节： 挽救生命、功能康复、二级预防,卒中中心,卒中中心是把卒中单元的理念、方法贯穿到卒中病人的院
10、前、院中、以及院后的整体医疗服务中。,降纤治疗建议,脑梗死早期（特别是12小时以内）可 选用降纤治疗高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗应严格掌握适应证、禁忌证,急性期患者可以使用抗凝药物吗？,Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示： -抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 -随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 -抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消 -抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消 新方向 ：有效、副作用小、不监测 （如阿加曲班、利伐沙班类等）， 待研究。,哪些特殊患者需要抗凝治疗？,没有
11、发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择的患者中应用，如： 心源性栓塞并且再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前 其他：人工瓣膜等,57,2010中国缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南,新TOAST分型,缺血性卒中,动脉粥样硬化血栓（AT）形成,心源性栓塞,小动脉疾病,不常见的原因,隐源性,血栓形成+血小板+,血栓形成？血小板?,血栓形成？血小板?,血栓形成+血小板,血栓形成？血小板?,血脂+ 血脂+ 血脂+ 血脂+/？ 血脂+/？,Eur. Neurology. 2007; 57:96-102.,用AT代替LAA，将狭窄50%作为AT的一种亚型,
12、new,一、危险因素控制（1）,高血压 推荐意见：（1）对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，（I级推荐，A级证据）。降压目标一般应该达到140/90 mm Hg，理想应达到130/80 mm Hg（级推荐，B级证据）。（2）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，B级证据）。,58,一、危险因素控制（2）,糖尿病 推荐意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他
13、汀类药物（级推荐，B级证据）。,二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,颈动脉内膜剥脱术 （l）症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。（2）症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁的患者（级推荐，C级证据）。（3）最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（级推荐，B级证据）。（4）不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放
14、疗后狭窄，可考虑行CAS（级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（级推荐，B级证据）。（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（级推荐，B级证据）。（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（级推荐，D级证据）。,PTA,三、心源性栓塞的抗栓治疗,心房颤动推荐意见：（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐华法林口服，以预防再发的栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0（I级推荐，A级证据）。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司
15、匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。,四、非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷 (75mg/d)、阿司匹林(50325mg/d)都可以做为首选药物 (I级推荐，A级证据)；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 (I级推荐，A级证据),69,四、非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,不推荐常规应用双重抗血小板药物 ( I级推荐，A级证据)。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林( I级推荐，A级证据),卒中二级预防中降压药物分层选择,缺血性卒中伴血压升高,发病一周内,发病一周以上,动脉粥样硬化的明确证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压CCBACEI/ARB,CCBACEI/ARB,ACEI/ARBCCB,房颤抗凝治疗分层,分层诊断和治疗的理念,在不断变化的医学理论中，具体分析每一位患者的不同点，寻找不一样的治疗手段，这是不断变化的诊疗规范中的不变规律。 对于任何疾病都是如此！,谢谢！,
