1、腰椎不稳,李鹏飞,2014.5.8,腰 椎 不 稳,腰椎不稳的定义、诊断标准和治疗方法长期以来一直存在争议！,腰 椎 不 稳,腰椎解剖,腰 椎 不 稳,椎体间的异常活动对脊柱内神经产生的刺激，从而引起疼痛和功能障碍。（Frymoyer，1985.）生理负荷下腰椎不能维持正常对合关系，出现神经功能障碍、严重畸形和致残性疼痛。（White，1990.）,腰椎不稳的定义,腰 椎 不 稳,在正常生理负荷下，脊柱稳定系统维持椎体中性区的能力明显降低，从而产生畸形、神经功能障碍和致残性腰疼。（Panjabi，1992.）腰椎间关节在正常负荷下，不能保持生理对合关系，出现超过正常的活动范围及由此引起的一系列
2、临床症状。（AAOS,2000.),腰椎不稳的定义,腰 椎 不 稳,共同点：生理负荷下腰椎失去控制异常活动的能力；White的定义最普遍、影响力最大；,腰椎不稳的定义,滑移（前滑移、后滑移、前后滑移不稳定）旋转屈曲状态异常倾斜活动,腰 椎 不 稳,发育性：是指由于骶骨上缘或第 5 腰椎的椎弓先天性发育异常 ，或是椎体的椎弓峡部有裂隙不连续 ，或是椎弓峡部延长变细等原因导致椎体滑脱。获得性：又分为退行性、创伤性、手术性和病理性四种。,腰 椎 不 稳,腰 椎 不 稳,椎间盘,软骨退变,髓核损伤,不正常的活动增加,腰椎不稳,椎间关节,关节囊松弛,关节囊变薄,纤维环膨出,腰椎不稳病理变化,腰 椎 不
3、稳,腰椎不稳的诊断,临床不稳,影像学不稳,腰 椎 不 稳,临床特点,与活动有关的下腰痛或神经症状,制动后可减轻或消失,腰 椎 不 稳,久站后“折腰感”屈伸活动时“受阻感”“腰部断裂恐惧感”支具制动后或改变体位，症状消失,临床表现（缺乏特异性）,腰 椎 不 稳,站立时“台阶状”棘突不稳实验疼痛实验腰椎被动牵拉实验伴或不伴神经根刺激和压迫症状,临床体征,腰 椎 不 稳,普通X线片动态X线片 腰椎过伸过屈侧位（1944年，Knuttson 最广泛） 牵拉-加压侧位 左右侧屈正位CT及MRI（明确并发症）,影像学诊断,腰 椎 不 稳,影像学诊断前后位,椎体周围骨赘椎间隙变窄椎间盘不对称塌陷椎体旋转不正
4、常的倾斜,腰 椎 不 稳,影像学诊断侧位,椎体矢状面排列紊乱椎间隙“不正常”成角移位椎间孔变窄棘突排列不对称,腰 椎 不 稳,影像学诊断过伸过屈侧位,最常用、最重要的方法；站立位/卧位拍片有争议；多种测量方法，标准不统一；实际应用中人为差异大；,腰 椎 不 稳,影像学诊断过伸过屈侧位,腰 椎 不 稳,影像学诊断过伸过屈侧位,成角不稳定：前屈/后伸位椎间隙张开角度水平不稳定：矢状面下位移旋转不稳定：矢状面屈伸角,腰 椎 不 稳,Bambakidis，2005；Iguchi，2004；Kotilainen E，1998；椎间成角 10矢状面位移3mm，L5S1 5mm北京协和医院等椎间成角 10矢
5、状面位移3mmFrymyer，1991.椎间成角15矢状面位移3mm,影像学诊断过伸过屈侧位,腰 椎 不 稳,影像学诊断过伸过屈侧位,（Dupuis，2002；等）过屈位前后移位8%(L45)或6%（L5S1)过伸位前后移位9%（ Soini，2003；white，1997；等）L1315L4520L5S125前后位移 3mm（ L5S1 4mm）,国内外大多使用标准,腰 椎 不 稳,影像学诊断过伸过屈侧位,=过伸-过屈 15,腰 椎 不 稳,前后位移 3mm（ L5S1 4mm）,影像学诊断过伸过屈侧位,腰 椎 不 稳,影像学诊断过伸过屈侧位,L4520,20,22 ,腰 椎 不 稳,影像学
6、诊断斜位（峡部）,腰 椎 不 稳,CT椎弓根下层面可见锯齿样裂隙，宽窄不一，走行不定， 呈双关节面,腰 椎 不 稳,CT椎管前后径延长“双管征”,腰 椎 不 稳,CT滑脱椎体“双边征”,腰 椎 不 稳,CT椎间盘于相邻椎体层面以相反方向超出 椎体边缘“夹心征”,腰 椎 不 稳,影像学诊断MRI,腰 椎 不 稳,腰椎不稳的治疗,首先采用，大部分有效,非手术治疗,稳定和融合,手术治疗,腰 椎 不 稳,腰椎不稳的非手术治疗,卧床休息腰围支具保护加强腰背肌群锻炼药物治疗（NsAID、COX-2）理疗（按摩、热敷、电刺激等）激素封闭,手术适应症,顽固性下腰痛或下腰痛迅速加剧，经保守治疗无效；伴发腰椎间盘
7、突出或椎管狭窄，出现间歇性跛行、马尾综合征；病程长，逐渐加剧，影像学证实滑脱进展；度以上严重腰椎滑脱。,腰 椎 不 稳,腰 椎 不 稳,手术目的,增强脊柱的稳定性减少病变节段异常活动消除患者病痛防止脊柱畸形的发展,腰 椎 不 稳,手术方式,脊柱融合ALIF(前路腰椎椎间融合术）PLF（后外侧腰椎融合术）PLIF（后路腰椎椎间融合术）TLIF（经椎间孔腰椎椎间融合术）XLIF（极外侧椎体间融合术）脊柱非融合系统,腰 椎 不 稳,脊柱融合使用内固定,提高融合率减少假关节形成增强脊柱稳定性纠正脊柱畸形,腰 椎 不 稳,脊柱融合使用内固定,维持脊柱平衡提高融合率早期下床,优点,加速临近阶段的退变,缺点
8、,腰 椎 不 稳,手术方式PLF,PLF（后外侧腰椎融合术）,腰 椎 不 稳,手术方式,PLIF（后路腰椎椎间融合术）,腰 椎 不 稳,PLIF（后路腰椎椎间融合术）,手术方式,腰 椎 不 稳,手术方式,TLIF（经椎间孔腰椎椎间融合术）,腰 椎 不 稳,脊柱内固定,坚强固定,弹性固定,腰 椎 不 稳,90年代以来，欧洲一些学者使用“非融合技术”进行腰椎动态固定，及稳定但不融合腰椎，取得了满意的成绩！,脊柱非融合系统,腰 椎 不 稳,保留脊柱有益运动和节段间负荷传递避免脊柱融合后节段间的应力改变产生尽可能和正常的脊柱相似的活动阻止产生疼痛的脊柱运动理论上减轻邻近脊柱节段间的退变，促进椎间盘的自我修复,脊柱非融合系统,腰 椎 不 稳,脊柱非融合系统,棘突间撑开装置：X-stop系统、Wallis装置棘突间韧带装置：LOOP系统椎弓根螺钉韧带系统：Dynesys、 Graf韧带半刚性椎弓根螺钉固定金属装置：DSS系统,腰 椎 不 稳,脊柱非融合系统X-STOP系统,腰 椎 不 稳,脊柱非融合系统X-STOP系统,腰 椎 不 稳,脊柱非融合系统Graf 韧带,腰 椎 不 稳,脊柱非融合系统Dynesys 系统,腰 椎 不 稳,脊柱非融合系统Dynesys 系统,腰 椎 不 稳,脊柱非融合技术,应将脊柱活动控制在什么范围？应分担多少椎间盘负荷？,？,谢谢,
