1、肺部疾病及肺肿瘤,新疆医科大学附属肿瘤医院孙伟,肺大疱(pulmonarybulla),概念：肺大疱是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡状改变。,病因及病理,肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿。临床上常与肺气肿并存。小支气管发生炎性病变，造成管腔部分阻塞，使空气能进人肺泡而不易排出，致肺泡内压力升高。炎症使肺组织损坏，肺泡间隔逐渐因泡内压力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含气囊腔,肺大泡,结局,自发性气胸：大的肺大疱可压迫周围肺组织，造成余肺膨胀不全，影响气体交换。一般常因剧烈咳嗽、屏气或运动，使肺内压力骤然升高，导致大疱突然破裂。血气胸：肥大泡疱
2、与胸顶粘连形成粘连条索，在突然发生气胸时条索被撕断，引起出血造成。,临床表现,小的单纯肺大疱可无任何症状体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。当肺大疱病人突然发生气急、咳嗽、呼吸困难、或有与心绞痛相似的胸痛；体格检查有发绀，气管向健侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失时，应疑有大疱破裂并形成自发性气胸。肺大疱继发感染少见，亦很少并发咯血，主要并发症是自发性气胸或血气胸。,诊断,胸部X线检查：表现特点是肺透亮度增强，见有大小不等、数目不一的薄壁空腔。CT是有效的鉴别诊断方法，可减少肺大疱在立体位的重叠影，能显示大疱的范围，也有助于与气胸的鉴别诊断。,治疗,1，保守治疗法：特别病人年龄60岁、伴有慢性
3、阻塞性肺部疾病、呼吸功能低下者不宜手术。治疗多采用非手术疗法，如禁烟、锻炼肺功能、控制呼吸道感染等。除上述情况外，对体积大的肺大疱，特别对反复并发自发性气胸或继发感染等，应考虑外科治疗。,手术治疗,肺大疱切除术 手术要点是切开肺大疱后，仔细缝合漏气部位。有条件的可以经胸腔镜行肺大疱切除 2肺大疱外引流术 用于对开胸危险性极大的肺大疱病人作为暂时或长远的治疗方法。并加强抗生素治疗。需要引流的时间远长于肺大疱切除术后。一般发生感染多不严重，感染有时有助于大疱闭合。,肺 癌(lung Cancer),概述病因 流行病学 外科解剖 病理,转移途径 临床分型 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,概 述,发生
4、于支气管粘膜上皮，在我国其发病率居恶性肿瘤的第四位，部分地区为首位。 多见于男性，男女发病率之比为2:1肿瘤发生与烟草关系密切。,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2002 ;50:16.,发病率 死亡率,Melanoma of skinOral cavity & pharynxLung & bronchusPancreasKidney & renal pelvisColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkins lymphomaAll others,4%3%1
5、6%2%3%10%29%6%3%5%19%,EsophagusLung & bronchusPancreasLiver & intrahepatic bile ductStomachColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkins lymphomaAll others,3%33%5%3%3%10%11%3%4%5%22%,2002年男性常见肿瘤,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2002 50:16.,2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%,M
6、elanoma of skinThyroidBreastLung & bronchusPancreasColon & rectumOvaryUterine corpusUrinary bladderNon-Hodgkins lymphomaAll others,3%2%30%12%2%11%4%6%2%4%22%,Brain & other nervous systemBreastLung & bronchusPancreasStomachColon & rectumOvaryUterine corpusNon-Hodgkins lymphomaLeukemiaMultiple myeloma
7、All others,发病率死亡率,2002年女性常见肿瘤,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2002.,60年来美国男性常见肿瘤的变化,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2002,60年来美国女性常见肿瘤的变化,病 因,目前确切机制仍不清，与下列因素有关 ：1) 吸烟; 2) 工业接触： 石棉、砷、铀、镍、铬等。3) 大气污染： 苯并芘、甲醛、氡气等。4) 遗传因素及生物学因子： 癌基因和抑癌基因，p53、ras、 EGFR等。5)电离辐射：欧洲阿尔卑斯山脉
8、的矿工，云南个旧县。放射引起的职业性肺癌，发病率和病死 率高达202/10万,151/10万。,流 行 病 学,肺癌年龄调整发病率62.1/10万，男性43.0/10万，女性19.1/10万； 肺癌年龄调整死亡率52.8/10万，男性36.7/10万，女性16.1/10万； 肺癌发病率仍在逐年增高，上海市61/10万。 肺癌发生与吸烟关系密切，女性吸烟逐年增多，吸烟有低龄化趋势。,病理学,肺癌的大体分型：中央型：肿瘤在段支气管开口以上；周围型：肿瘤在段支气管开口以下；肺癌的组织学分类：鳞状细胞癌 约占30%35%，以中央型肺癌为主。腺癌 约占35%40%，以周围型肺癌为主； 包括腺泡状腺癌、乳
9、头状腺癌、细支气管肺 泡细胞癌。,大细胞癌 约占10，包括巨细胞癌和透明细胞癌。小细胞癌 约占20 25，以中央型肺癌为主，包括燕麦细胞癌、中间细胞癌和混合燕麦细胞癌。恶性程度高，容易转移。腺鳞癌 具有腺癌、鳞癌两种成分。其他类型 支气管腺癌、类癌、癌肉瘤等。,肺癌转移途径,直接侵润；淋巴转移： 癌转移主要经淋巴途径； 血行转移： 肝、骨骼、肾上腺、脑等。种植转移： 胸膜、膈肌。,临床分期,0期： TisN0M0A ： T1N0M0 B ： T2N0M0 A ： T1N1M0 B ： T2N0M0， T3N0M0 A ： T3N1M0 ， T13N2M0B ： T4任何N M0，任何T N3M
10、0 : 任何T 任何N M1,T N M分期,Tx：影像学或支气管镜未见肿瘤To：没有原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：直径3cm，未累及主支气管或局限于气管壁的肿瘤T2：直径3cm；累及主支气管距隆突2cm，累及脏层胸膜，叶、段肺不张或阻塞性肺炎。T3：累及周围组织，全肺肺不张或阻塞性肺炎T4：同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结 节；有恶性胸腔积液或心包积液。,Nx:无法判断N0:无区域淋巴结转移N1:同侧支气管旁或肺们淋巴结转移N2:同侧纵隔或隆突下淋巴结转移N3 ：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或 对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结 Mx：无法判断 M0：无远处转移M1：有远处转移（包括同侧非
11、原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）。,Reasons for Staging,Staging determines resectability and survival,M1 = IV,5-yr survival,SCLS分期,1.局限型：肿瘤局限于一侧胸腔内2.广泛型：肿瘤范围超过局限型目前有些学者推荐使用NSCLC的TNM分期,临床表现,咳嗽： 刺激性干咳、无痰或少许白色黏液痰；血痰： 血丝痰或痰中带血；胸闷： 早期较常见；胸痛： 肿瘤侵及胸壁；气促： 阻塞性肺炎、肺不张、恶性胸水等；发热： 阻塞性肺炎、癌性毒素、骨髓转移等；全身症状：食欲不振、体重减轻、恶病质等；,肺癌外侵与转移的症状,上
12、腔静脉阻塞综合症：头颈部、双上肢浮肿，颈部和上胸部静脉怒张、 毛细血管扩张。Horner syndrome: C1-T1交感神经受累，出现患侧眼球凹陷、上眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小、患侧无汗。Pancoast syndrome: 在Horner syndrome 基础上，肿瘤进一步破坏第1、2肋骨和臂丛神经，引起上肢疼痛。其他症状：侵及喉返神经引起声嘶；脑转移出现头痛、呕吐、 偏瘫；骨转移引起相应部位的持续性疼痛。,右侧肺上沟癌,肺癌的伴随症状,肺性肥大性骨关节病：多见于腺癌，发生率12。表现为骨的大关节 疼痛，杵状指、趾，X线见长骨骨膜增生。类癌综合症： 肺癌组织中嗜银细胞产生的生物活性胺
13、类所 致。表现为腹痛腹泻、面色潮红、支气管痉 挛。多见于小细胞肺癌。 男性乳房发育： 肺癌产生异位促性腺激素所致。表现为双侧或 单侧的乳腺发育。多见于小细胞肺癌。其他伴随症状： 异位甲状腺样物质引起的高血钙症；癌性神经 病变和肌肉病变、皮肌炎；嗜酸性细胞增多 症；柯兴综合症和抗利尿激素过多症。,诊 断,定位诊断方法：X线检查CTMRIPET、PET/CT B超、ECT。,定性诊断方法,痰细胞学检查 阳性率40%80%胸水癌细胞检查 阳性率40%60%经皮肺穿刺细胞学检查 气胸、血胸、针道种植转移。锁骨上肿大淋巴结或皮下结节穿刺细胞学检查纤维支气管镜检查纵隔镜检查胸腔镜检查,鉴 别 诊 断,肺结
14、核 结核球：与周围型肺癌 粟粒性肺结核：与弥漫性细支气管肺泡癌 肺门淋巴结结核： 与中心型肺癌肺炎 支气管肺炎： 与癌性阻塞性肺炎 肺脓肿： 与肺癌形成的癌性空洞 肺良性肿瘤 错构瘤、软骨瘤、软骨瘤、炎性假瘤； 支气管腺瘤纵隔肿瘤 纵隔淋巴肉瘤结核性胸膜炎 结核性胸水：与癌性胸水,治 疗,包括外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗；综合治疗效果较好 手术治疗为肺癌首选方法 手术适应症 全身情况良好，可以耐受手术 局部病变估计可以切除 无远处转移临床、a期、部分b期非小细胞肺癌；部分局限期小细胞肺癌 放射治疗后复发，一般情况好，无远处转移者,手术禁忌证,严重心、肺、肝、肾功能损害，不能耐受手术；
15、 恶病质；有明显外侵及穿孔现象，如声嘶、支气管胸膜瘘； 已有远处转移,手术切除可能性估计,临床病理分期临床病理类型切除率 周围型中央型病变大小外侵程度纵隔淋巴结CT检查B超、ECT检查。,手术方式,肺叶切除肺门纵隔淋巴结清扫术肺局部切除术扩大性肺切除术气管支气管或/和血管成型肺切除术全肺切除术手术原则：最大限度切除肿瘤；最大限度保留肺组织。,典型病例（1）介绍,住院号：47404 气管镜所见：右中间支气管见类圆形肿物，完全占据管腔。,右主支气管,中间支气管,肺动脉干,右肺上叶袖切,左主支气管,完成右肺上叶袖切后的术野改变,右主支气管残端-中间支气管吻合,典型病例（3）介绍,住院号：46981
16、气管镜所见：右上叶尖支闭锁。,右肺上叶袖状切除术+隆突成形术（2）,左总支气管,右中间支气管,右肺上叶袖状切除术+隆突成形术（3）,典型病例（4）气管镜所见,住院号： 42760 气管镜所见：左上叶前支闭锁,典型病例（4）手术前、后CT表现（13877）,术前,术后4月,左肺上叶双袖切,左主支气管,左肺下叶支气管,左肺动脉干,左肺下叶动脉,左肺上叶双袖切,左肺下叶动脉-左肺动脉干吻合,左肺上叶双袖切,典型病例（5）,住院号：44630内镜：右中间支气管下段肿物完全占据管腔，上覆脓苔,CT表现（14764）, 右肺下静脉、中间支气管、右心房受侵,叶间淋巴结,经叶间动脉干清除淋巴结,示例-1,隆突
17、下淋巴结清扫,隆突,肺动脉圆锥,经奇静脉弓后向头侧系统清扫2、3、4组淋巴结及周围软组织,左无名静脉,上腔静脉,主动脉弓,无名动脉,气管,右肺中叶袖状切除术（1）,右肺中叶袖切,右肺下叶支气管,右主支气管,右肺中叶袖状切除术（3）,右主支气管-右下叶支气管吻合,术后并发症,肺部并发症： 发生率在5以下，肺炎、肺不张、呼吸 衰竭等。支气管胸膜瘘： 发生率3以下，死亡率20左右。 单纯性脓胸： 发生率24，死亡率15左右。 乳糜胸： 发生率0.62.5； 喉返神经损伤：发生率3左右 心血管系统并发症：发生率12，心律失常、心 衰、心梗等。,放射治疗,根治性放射治疗 临床肿瘤灶的放射剂量6066Gy
18、; 亚临床肿瘤灶放射剂量4550Gy;姑息性放射治疗 用于上腔静脉压迫综合症和骨转移引起的疼 痛，放射剂量40Gy。 单独放疗，3年生存率约为10。,需要术后放疗的高危人群, 1.不正确的纵隔淋巴结清扫； 2.淋巴结包膜外侵犯； 3.多个纵隔淋巴结阳性； 4.肿瘤靠近切缘，术后病理证实淋巴管或毛细血管内瘤栓形成； 5.不完全性切除。,综合性放射治疗：分为术前放射治疗、术中放射治疗 和术后放射治疗。 术前应用放疗缩小原发病灶，减少淋巴转移几率， 提高手术切除率。 术后应用放疗用于术区肿瘤有残留。,化学治疗,小细胞肺癌的化疗 单一化疗药物现已不提倡，常用的联合化疗方案是 CAV(CTX+ADR+V
19、CR)；EP(VP-16+DDP)； 非小细胞肺癌的化疗 化疗方案以含铂类的两药方案为标准方案，如NP(NVB +DDP)；GP(GEM+DDP)；TP(TAX+DDP),其他治疗,分子靶向治疗 EGFT-TK；p53生物治疗基因治疗中医中药,非小细胞肺癌的分期多学科综合治疗,A期治疗：以手术为首选，术后无需辅助治疗（类癌、细支气管肺泡细胞癌）； b部分A(N1)期：以手术为首选，术后含铂方案化疗4周期；A(N2)B(N1)期：术前新辅助化疗后手术，术后含铂方案化疗4周期；B(N2)期： 联合化、放疗；,小细胞肺癌的治疗,局限期肺癌可化疗24周期后手术或放疗，然后再行化疗。 广泛期肺癌以化疗为
20、主。,预 后,预后不容乐观肺癌总的5年生存率在8左右，早期非小细胞肺癌（期）5年生存率可达70以上。中国目前肺癌手术的切除率为85%97%，术后30天死亡率在2%以下，总的5年生存率为30% 40%左右。,单一手术治疗的5年生存率510%;多学科综合治疗有助于提高5年生存率45%; 2001 Apr : EORTC 08955; Gemcitabine and cisplatin as induction therapy for patients with histologically proven stage IIIA-N2 non-small-cell bronchial cancer:
21、a phase-II study of the EORTC Cooperative Group,NSCLC预后因素,TNM分期一般状况（卡氏评分，体重下降情况）病理类型及分化程度肿瘤标记物：CEA,NSE,Ca125,Ca50肿瘤增殖状态：免疫状态：癌基因及抑癌基因,SCLC预后因素,临床指标：年龄，性别，一般状态，病期实验室检查：LDH, ALP, ALT, UA， Na, A, HGB,总 结,1，掌握肺癌的临床表现（早期，中晚期），诊断方法，鉴别诊断，肺癌的治疗方法；2，熟悉肺癌的流行病学特点，病因学，病理分型（大体，镜下）；3，了解肺癌的分期，临床分期，分子生物学，各种影像学检查的优缺点；转移途径；4，肺癌癌的手术并发症，预后影响因素,复习题,1，肺癌的临床表现（早期，中晚期）；2，肺癌的诊断方法，鉴别诊断，治疗方法；3，查阅文献，了解肺癌的预后影响因素。,教学大纲,【目的要求】1、掌握肺癌的分类、常见临床症状和典型X-线影像表现。2、掌握肺癌的临床表现、诊断方法和治疗原则。3、熟悉肺癌手术适应症。4、了解肺癌放、化疗的适应症。【重点难点】 肺癌的临床表现、诊断方法和治疗原则。,今天的课到此结束！,
