1、肺栓塞与深静脉血栓形成,襄州区人民医院李庆安,男，54岁，因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术,切开达肌层时患者血压下降，同时烦躁，诉胸闷，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给麻黄素，效果不佳,相关病例-1,手术中发生急性肺栓塞,紧急气管插管后控制呼吸，血压仍继续下降，心跳几近停止,紧急行心肺复苏同时加强脑保护,考虑可能有肺栓塞，马上行相关检查。确诊后行溶栓治疗，预后良好,相关病例-1,相关病例-1,D-二聚体= 2 g / ml,超声心动图示：右心明显扩大,肺动脉压力50mmHg,相关病例-1,相关病例-1,女，53岁，宫颈息肉在硬膜外麻醉下截石位行宫腔镜检查电切术,
2、手术进行一小时余，患者突然主诉恶心，即刻出现紫绀，随之意识消失，SpO2迅速下降，随之出现心律失常，面罩加压给氧无效,相关病例-2,手术中发生急性肺栓塞,紧急气管插管后肺内压力极高，坚持加压给氧并使用心肺复苏措施,同时考虑有肺栓塞可能即请有关科室协助检查。确诊后行溶栓治疗，预后良好,急性肺栓塞发作时的心电图,相关病例-2,相关病例-2,D-二聚体 = 13.9 g/ml,UCG显示：右室扩大,肺动脉压91mmHg,溶栓后的心电图,相关病例-2,相关病例-2,平日身体较好（ASA I-II级）,中年、偏胖,椎管内麻醉,典型的心电图、心动超声、胸片、D-二聚体的改变,起病突然,溶栓治疗立竿见影,两
3、病例的共同特点,骨折后卧床，本身可能存在血栓，上驱血带之后血栓脱落至右心,两病例可能的诱发因素,手术电烧过程中产生的血凝块或坏死组织在高压冲洗下进入血窦，经由子宫静脉进入右心,患者，男性，15岁,患者12天神经外科行右颞叶癫痫灶切除术，术后予以常规抗感染、营养脑细胞、清除氧自由基、控制癫痫发作等治疗,相关病例-3,凌晨05:00患者再次出现上述症状，伴血压下降，予以西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺对症处理,追问病史：该患者发病前2周内曾行股静脉穿刺，曾发生留置管堵塞情况，可能继发下肢深静脉血栓形成,因“癫痫灶术后12天，突发胸闷、气促、冷汗半天”入院,7.25凌晨00:10患者上厕所后突发胸闷、气促
4、不适，伴面色苍白、出冷汗，偶有咳嗽、咳白痰，无胸痛，无咯血，心电监护示SpO288%， HR 117bpm，BP110/80mmHg，予以吸氧后症状好转,窦性心动过速，右束支传导阻滞，I导联S波加深，III导联Q波显著、T波倒置血气分析示“低氧血症”,心电图示,肺血管CTA示,血气分析,心超示,当时实验室检查,两侧肺动脉主干及其分支血栓形成,右心房扩大，三尖瓣轻-中度反流，中度肺动脉高压，左室顺应性下降，EF0.8.,PH7.42，PCO236.7mmHg，PO242.7mmHg，SO2%79.3%,肺CTA,神清，呼吸尚平稳，口唇无绀，双侧颈静脉无明显怒张，两肺呼吸音粗，未及明显罗音,心界无
5、明显扩大，未及震颤，抬举性搏动、心包摩擦感、心率150次/min，心律齐，心音可，各瓣膜区未及明显病理性杂音,腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音,入CCU时查体,溶栓治疗,7.25日12:20予溶栓治疗（尿激酶25万U十分钟内静推，150万U加入60ml生理盐水5ml/h静推）,磺达肝癸钠皮下注射+华法林抗凝,治疗过程中实验室检查,心彩超,肺部CT增强,下肢静脉B超,三尖瓣轻度反流。轻度肺动脉高压。肺动 脉瓣微量反流EF0.73组织多普勒未见异常,右侧肺动脉主干及其分支、左下肺动脉及其分支栓塞（与2012-7-25
6、日相仿），右肺下叶后基底段少许炎症,双下肢深静脉通畅未见血栓形成,肺CTA,不断强化教育，逐步培养起“栓塞”意识，因为在术中发生急性肺栓塞，根本没有时间去分析，“下意识”行为,处理术中急性肺栓塞病人，最考验一名麻醉医生素质临危不惧，有条不紊，指挥若定，才能救病人于危难之中,没有心电图室、超声科、放射科可贵资料，就无法进行后续治疗，没有内科的治疗，也不可能有病人良好的转归,有强烈的“栓塞”意识,有果断的处理手段,有各专业科室的配合,诊断检查增多了,一个现实问题,治疗手段取得巨大进步,普通人群因肺栓塞致死没有减少,死亡前做出诊断30%,需要思索的问题,深静脉血栓：仅50%病例发现有深静脉血栓,肿瘤
7、：肺栓塞（提示有可能有肿瘤）（10%）,吸烟：独立危险因素,避孕药物：风险x3（深静脉血栓）,妊娠（1/3）和产后（2/3）：风险x5,外科手术：深静脉血栓发生率从5%（疝气治疗） 到100%（脊髓损伤）,下腔静脉（80%）：股静脉、髂静脉、骨盆静脉、前列腺 周围静脉丛、子宫周围静脉丛,几个风险因素,4,概述,1,2,3,临床特点,诊断思路,鉴别诊断,5,治疗原则与预防,5,概述-相关概念,是各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,发生肺出血或坏死者称肺梗死,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等,肺栓塞（PE）,概述-相关概念,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动
8、脉或其分支所致的疾病,是最常见的PE,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征,肺血栓栓塞（PTE）,概述-相关概念,美国每年有5万20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因,法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见,流行病学,香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%,韩国和日本的流行病学调查发现，PTE的发病率接近欧美,概述-相关概念,北大一院麻醉科：对2003年2月2003年4月间233例大手术患者，于手术后310d进行超声检查，DVT检出率为47.64%。,流行病学,北京协和医院： 对103例DVT病例进行回
9、顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%,北京朝阳医院：对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%,概述-相关概念,第二军医大学长海医院:1986年12月至2000年12月尸检430例，术后因肺动脉栓塞猝死7例（ 1.63 % ）,流行病学,协和医院1996-2004年:诊断肺栓塞共303例，发生在大小手术后的50例 ( 16.5% )，死亡14例 ( 病死率28.0%)，发生于术后第1-14天，以术后第3 - 4天最常见,概述-流行病学,肺栓塞特 点四 高,高死亡率,高发病率,高误诊 漏诊率,高纠纷
10、率,如果可以及时、正确诊断肺栓塞，死亡率可降至2%-8%,92年Moser报道肺栓塞的误诊率高达70%,美国73%,北京阜外医院79%,中日友好医院83%,肺栓塞的误诊率,PTE大多数可找到危险因素，也有部分找不到分为原发性和继发性两类,血栓形成条件,静脉血淤滞,静脉系统内皮损伤,血液高凝状态,概述-相关概念,流行病学,1.原发性危险因素 约有半数患者有可识别的遗传性高凝状态，至少有12种基因参与，400余种类型的基因损害，是一多基因病，高凝状态可以持续终生。,遗传性易患因素,抗凝血酶缺乏 因子Leiden突变先天性异常纤维蛋白原血症 蛋白C缺乏血栓调节蛋白异常 纤溶酶原缺乏高半胱氨酸血症 纤
11、溶酶原不良血症抗心脂抗体综合征 蛋白S缺乏纤溶酶原激活物抑制剂过量XII因子缺乏前凝血酶20210A突变,2. 继发性危险因素,血栓性静脉炎，静脉曲张,高龄：60岁以上20%，以50-60岁年龄段最多见,1,2,在我国是PTE 的主要原因。V/Q扫描及肺动脉造影显示，51%-71% 的DVT可能合并PTE，静脉血栓的好发部位是深静脉如腓静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉丛,3.心肺脑血管疾病：肺心病、充血性心衰、急性心梗、脑卒中,4.创伤、手术：肺栓塞并发于外科/外伤者约占43%，尤骨折、脊髓损伤、外科手术后,5.肿瘤：可能与凝血机制异常有关。可见于胰腺癌（35%）、肺癌（20%）、泌尿道
12、癌（19%）、结肠癌（19%）、胃癌（16%）、乳腺癌（15%）并肺栓塞，其它未见增多,6.制动过度：如下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺疾病、健康人乘飞机、火车、卧床,7.妊娠和口服避孕药：妊娠血栓栓塞病的发生率较同龄多5倍，多见于头3月和围产期，确切机制不清。口服避孕药较不服者PTE发生率高4-7倍,8.其它：吸烟、肥胖、脱水、代谢病（糖尿病）、抗磷脂抗体综合症、肾病综合症、静脉内插管等,概述-相关概念,病 理,血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧,静脉血栓形成 : 血液凝块形成,DVT-PTE的病理演变,概述-相
13、关概念,病理生理,肺栓塞产生的一系列病理生理改变，以血流动力学和呼吸功能改变为主，与栓子阻塞血流范围、阻塞时间和栓塞前患者的基础心、肺状态有关,概述-相关概念,血流动力学改变,栓子机械性阻塞作用和栓塞后的反射机制，可引起肺血流动力学改变。某些化学物质，如血小板活化产生的组胺、和羟色胺等，可使非栓塞部位的肺血管痉挛，因肺栓塞产生的肺动脉高压与栓子阻塞的范围，可能不完全一致，机体一般能够较好耐受单侧肺动脉栓塞,概述-相关概念,肺动脉高压,引起临床肺动脉压升高,需要解剖学25%-30%的血管床堵塞。既往无心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压以40mmHg为界线，超出该界线以上的后负荷可造成右室
14、扩大，三尖瓣关闭不全，急性右心衰竭，心搏出量下降,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床减少,血管阻力增加,肺动脉高压,急性右心衰,心输出量下降,心率加快血压下降,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔增大,通气受限,表面活性物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理神经体液介质,生物活性物质释放,TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等,神经受体血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重心率加快等,肺动脉高压加重血管通透性增加,肺栓塞,肺动脉压力,右心负荷,右心扩大,左心功能,肺血流,肺泡表面活性物质,毛细血管通透性,肺泡萎陷、顺应性,右心功能,心输出量,体循环淤血,低血压、休克,通气/
15、血流失调,低氧血症、低碳酸血症,概 述,病理生理总结,4,概述,1,2,3,临床特点,诊断思路,鉴别诊断,5,治疗原则与预防,5,临床特点,肺栓塞的症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。可从无症状到血流动力学不稳，甚至发生猝死 以下根据国内外对肺栓塞症状的描述学研究，列出各种症状、体征及其出现的比例,呼吸困难气促(80-90%)，最常见症状，活动后明显,胸痛，胸膜炎性胸痛(40-70%)，心绞痛样胸痛(4-12%),烦躁不安、惊恐甚至频死感（55%）,咯血（11-30%），常为小咯血,晕厥（11-20%），可为肺栓塞的唯一或首发症状,咳嗽（20-37%,心悸（10-17%）
16、,临床特点,症 状,临床出现“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%,临床特点,巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：,突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡,原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压,并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液,如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭,巨大肺栓塞1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出3.ECG示：S1Q3T3,肺梗死的临床表现：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出2.阻塞血管的血栓3.胸
17、片示左肋膈角契形 阴影4.胸膜疼痛，患者不能 呼吸，可伴有咯血。,肺部多发性小血栓1.突然发生的呼吸困难2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音3.肺动脉造影：小血栓4.通气扫描正常，灌注扫描示右肺缺损5.胸片常正常，右膈明显升高（因肺不张）,肺栓塞的慢性效应胸片：肺心病表现 右心室扩张和肥厚 肺动脉内血栓机化 肺栓塞栓子机化造 成肺动脉内斑块、 索条、网状变化ECG 示：右心室肥厚，心 电轴右偏,临床特点,1.肺部体征：,肺栓塞后因肺不张、心衰、肺泡表面活性物质丧失致肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音,神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音,有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音
18、时，提示肺梗死,偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致,临床特点,2.心脏体征：,心动过速为肺栓塞的唯一及持续的体征,大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强,心界向右扩大,肺动脉瓣区第二音亢进及分裂,临床特点,3.下肢静脉血栓：,血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见,局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛,Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）,血栓延伸到股、髂静脉时，疼痛加重，伴凹陷性水肿，股静脉处可及一条有压痛的束状物,临床特点,4.实验室检查,D-Dimer
19、,D-D,D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为1/10,5.DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等,骨科手术后没有采取预防措施DVT发生率,内科患者的预防,能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动,低 危,因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级),中 危,均应评估DVT及PTE的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗(A级),ICU患者,外科手术患者的预防,年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动,低 危,非大
20、型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量肝素(UFH) 5000U，bid或低分子肝素(LMWH)3400U/d,中 危,年龄大于60岁，或年龄4060岁伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH3400U/d,高 危,有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH3d)，联合机械性预防措施,极高 危,增强各科医生的诊断意识至关重要 快速及时诊断是救治成功的关键 规范治疗方法迫在眉睫,PTE-DVT防治过程中应关注的几个问题,内科疾病中的“变色龙” 病因复杂多样 临床表现各异：“三联征”表现不足30% 涉及多个学科 对PTE-DVT真实的发病情况认识不足 诊断必然困难,增强各科医生的诊断意识至关重要,首诊医师 急诊、各科病房一线值班、ICU等影像科医师 超声、放射科、核医学科医生等相关检查的操作规程 操作技术方法、图像分析、诊断标准 重要的基础性工作 亟需推广实施,快速及时诊断是救治成功的关键,最后我们需要思索问题,当肺栓塞发生前和发生时：,我们医师做些什么？应该做些什么,我们护士做些什么？应该做些什么,医务科该做些什么？,谢 谢！,
