1、,大医精诚 厚德至善,恶性肿瘤患者高风险评估与安全防范,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,大医精诚 厚德至善,一、误吸的概念,定义：误吸 指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（分泌物或血液）进入到声门以下的气道，而不是象正常一样食团随着吞咽动作顺利进入食管。,隐性误吸：不伴有咳嗽的误吸，误吸量小 于1ml。显性误吸：伴有咳嗽的误吸，称显性误吸 。 发生时，患者首发症状为剧烈 咳嗽、血氧下降、呼吸困难。,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,误吸风险管理的程序,管理质
2、控小组,确定不良事件,建立安全制度操作标准急救流程预警流程呈报分析流程,规范护士行为,实施控制、督察操作行为,评价、分析、警示、修正,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,（1）老年人误吸的危险因素（2）疾病的危险因素 （3）医源性因素,误吸的危险因素,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,（1）老年人误吸的危险因素,组织结构衰老及功能减退 a.老年人的口腔、咽、喉与食管等
3、部位的组织结构发生退行性改变，粘膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱。b.老年人消化吸收功能减退，部分慢性病老 人长期卧床，使得其胃排空延迟，腹胀、 咳嗽时引起呕吐而发生食物返流误吸。,误吸的危险因素,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,（2）疾病的危险因素,颅内肿瘤、肿瘤脑转移造成的脑干损害、脑损伤导 致患者出现意识障碍、吞咽困难，颅内压增高导致的喷射性呕吐而引起的返流误吸。患者自主神经功能紊乱，有显著的胃动力障碍表现，造成胃潴留，引起腹胀、易发生呕吐以至误吸 合并肺部感染时患者由于喘息
4、、咳嗽、多痰而增加误吸的可能,误吸的危险因素,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,（3）医源性因素,意识障碍 患者易出现张口反射下降、咳嗽反射减弱、胃排空延迟、体位各种调节能力丧失，容易导致咽喉部分泌物及胃内容物返流引起误吸气管切开与机械通气持续机械通气时，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎缩、吞咽功能障碍等更易诱发误吸。同时，机械通气可增加腹压，易导致胃内容物反流而致误吸,误吸的危险因素,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,患者体位因素a.资料显示：患者床头抬高
5、角度不足22.7。其中77.7%为仰卧位，12.23%、9.83%分别为左侧与右侧卧位。b.持续性后仰或平卧、床头角度过低均会增加误吸的机会。床头角度30-45的半卧位是减少反流的最佳体位c.脑功能损伤患者应给予2030的卧位，既可以促进脑血流，减轻脑水肿的发生，同时防止胃内容物返流、误吸,（3）医源性因素,误吸的危险因素,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,（3）医源性因素,镇静药物的应用 大量镇静药物的应用，容易引起胃肠道蠕 动减慢，导致胃内残留量增多，引起误吸。鼻饲喂养置入鼻饲管使食管下括约肌关闭受阻，引起胃食管返流后误吸；
6、传统的鼻饲喂养方法易引起误吸,误吸的危险因素,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,一般状态的评估a.患者的年龄、性别b.了解既往慢性病史、有无误吸史c.观察进食状态及表情、面色和行动的变化d.生活习惯及自理能力：了解难咽食物的种类，假牙是否合适及口腔的卫生状态，以判断其发生误吸的可能性e.照顾者能力评定,误吸的评估与监测,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,e.预测误吸的临床指征：咀嚼不能、 食团形成差、 吞咽启动延迟、 构音障碍、 口腔唾液积聚、 自主咳嗽减弱、 吞
7、咽之后的咳嗽、 声音改变、 咽反射异常等。,误吸的评估与监测,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,洼田饮水试验,误吸的评估与监测,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,误吸分度评估,误吸的评估与监测,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,（1）老年人进食的护理（2）管饲患者的正确喂养 a管饲途经的选择与评估 b管饲喂养给予的方式 （3）误吸的急救,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peo
8、ples Hospital of Binzhou,（1）老年人进食护理,正确、及时、连续不断的评价老年人的进食进食状态：患者进食应在安静的状态下缓慢进行,精力集中,不要与人谈话及思索与进食无关的问题。对于刚睡醒的患者,应给予适当的刺激,使其在良好的觉醒状态下进餐；,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,老年人进食状态,喂饭技巧 喂饭时,态度要和蔼亲切、不急不躁；每勺饭量适量；速度要慢；动作要轻；特殊处理 对一些口唇不能紧闭、颊肌收缩无力的患者,护理人员应将调拌后的食物直接放入舌根附近,等待咽下反射。鼓励老人进食时要细嚼慢
9、咽,出现恶心、呕吐反应时,要暂停进食。面瘫患者健侧进食。,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,注意点： 老年人进食时不宜交流、进食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔护理、口腔检查、吸痰等操作,以免引起恶心而致误吸。,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,（2）管饲患者正确喂养,正确喂养：根据患者的个体情况给予适宜的进食方式，保证患者机体营养状态的需求，同时减少并发症的发生。,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,三种EN给予的特点,误吸的防范,大医精诚 厚德
10、至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,一次投给 重力滴注 营养泵持续泵入,b.管饲喂养的方式,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,肠内营养输注方式对比,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,管饲喂养前的四步曲,排痰确定胃肠管的位置抽吸胃内残留抬高床头,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,管饲喂养中的监测,浓度、温度；患者的耐受程度；有无并发症；如有不适立即停止给予；,给予的量、速度、,误吸的防范,大医精
11、诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,管饲喂养后给予,冲洗管路适当固定防止脱管患者恢复期每日评估：病情、意识、配合程度、吞咽功能,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,全过程监测,血氧饱和度呼吸、心率的异常患者的面色、恶心、呕吐、咳嗽症状,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,误吸的急救流程,轻者可导致-吸入性肺炎 重者可导致-窒息,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,吸入性肺炎的肺部护理,体位引
12、流：嘱患者间歇作深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸或背部，自背下部向上进行，直到痰液排尽，使用震动排痰仪，将聚积的分泌物松动，易于咳出或引流。每日12 次，每次1020 分钟。气道吸引,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,窒息的急救,进食时呛咳、呼吸困难、紫绀，应立即通知医生,进食固体食物，应立即停止进食,患者头低、且侧卧位、护士握拳放于剑突下，向膈肌方向猛力冲击上腹部,患者面向椅背，取半坐位，护士站在其背后，双手交叉搂抱其剑突下，向后上方用力挤压,立即停止饮食；使用负压吸引吸出流体食物,出现低
13、氧血症，应立即进行气管插管等急救措施,痰液堵塞或进食呛咳,支气管镜的应用,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,窒息患者的护理,吞咽功能评估和引起误吸的危险因素评估痰液分级评估，以分析痰液粘稠度判断有无痰痂形成而阻塞气道引起窒息,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,痰液粘稠度判断,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,预防窒息的护理对策,饮食指导吞咽功能障碍严重者应及早留置
14、胃管或PEG纤维支气管镜 气管插管或气管切开,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,病例分析（一） 患者女性，71岁，以肺癌、脑转移入院，入院后给与鼻饲饮食，入院第二周护士为患者进行鼻饲白奶,注入50毫升后,自口腔、鼻腔流出白奶，患者出现口唇紫绀,呼吸微弱,立即负压吸引，将口腔、鼻腔吸净。观察胃管刻度深度为45厘米，患者随即出现心率、呼吸加快，血氧下降，持续高热，给与气管插管呼吸机辅助呼吸,分析：胃内残留、鼻胃管的位置,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,病例分析（二）,患者男性,69岁。因胰腺癌并脑转移入院,给与降颅压,营
15、养神经、抗感染,对症支持治疗，入院第二日中午11点患者在鼻饲营养液过程中出现呕吐，患者当时鼻饲体位为平卧位。11：05分患者呕吐明显，立即给予吸痰，清理呼吸道，自口腔吸出大量营养液，10分钟后患者出现意识加重，呼吸浅快，血氧下降，给与气管插管接呼吸机辅助呼吸，后转入监护室治疗。,分析：喂养过程中体位不当,误吸的防范,大医精诚 厚德至善,国际肿瘤护理会议每两年举行一次，其中重视提高肿瘤病人的生活质量是历届会议的重要议题。不少论文围绕如何减轻癌症病人痛苦，例如疼痛、便秘、恶心呕吐、疲乏、脱发、 口腔炎等。不少论文对肿瘤病人常见症状和放疗、化疗反应提出了有效措施，并阐明其机理。其基本精神是：即使病人不能治愈，也要减轻他们的痛苦，提高生活质量，帮助他们重返社会，有意义的生活和工作。另外调查病人对护理工作和卫生保健的需要，在护理工作和护理教育方面进行改革，提高了护理质量。,大医精诚 厚德至善,衷心感谢聆听敬请给予指导,大医精诚 厚德至善,
