1、重症患者肠功能障碍与早期肠内营养,目 录,1.重症病人的肠功能障碍及EN重要性2.早期肠内营养，早到何时 ,何时联用PN3.早期肠内营养的配方选择 4.肠内营养途径选择 5.肠内营养不耐受的对策,ICU病人肠功能障碍的流行病学调查,Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453,法国的一个多中心研究,几乎所有重症患者都存在不同程度的
2、腹胀、肠鸣音减弱或大便困难,40%的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受,16%的病人表现为便秘,2/3左右的ICU病人发生胃肠动力障碍,重症病人肠功能障碍分类,1.解剖结构破坏：肠瘘、短肠等,2.动力、消化、吸收功能障碍,1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004,11()2,65-672、黎介寿 对肠功能障碍的再认识 肠外与肠内营养 2008, 15(6),321-322,重症患者肠屏障功能损伤的原因和后果,细菌、内毒素异位,肠源性感染、SIRS,MODS,大出血、严重应激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等,1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠
3、粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-672、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194,重症病人肠功能障碍的治疗,1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-672、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194,1.调整内稳态 ，循环与氧供,2.肠内营养，维护肠粘膜屏障,4.重建肠道的连续性,3.治疗原发疾病,5.小肠移植,肠内营养的重要性,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免
4、疫屏障、化学屏障和生物屏障），避免细菌和内毒素移位,EN vs. PN-降低并发症的发生率,相对于PN早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001),EN vs. PN - 缩短住院时间,早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004),并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病的感染性并发症的发生率：外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎,EN vs. PN-减少20%的医疗费用,EN的医疗费用仅是PN的1/7,EN减少医疗总费用的20%,降低医疗费用，EN是首选,1.
5、全面、均衡，更符合生理，操作简便；2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4. 有利免疫调控5. 经济又安全；6. 较PN更易控制血糖,EN 的优越性,目 录,1.重症病人的肠功能障碍及EN重要性2.早期肠内营养，早到何时 ,何时联用PN3.早期肠内营养的配方选择 4.肠内营养途径选择 5.肠内营养不耐受的对策,肠内营养，何时开始？,早期肠内营养的开始时间,早期肠内营养是指2448小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性
6、复苏早期阶段暂缓在接下来的4872小时达到目标水平(E级)危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission
7、, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN可降低ICU患者的死亡率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality i
8、n critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN可降低ICU患者肺炎的发生率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta
9、-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN对外科术后患者的影响,一项研究纳入1173例胃肠外科术后患者，24h内给予EEN的试验组，与不给于EN的对照组相比，对临床结局的影响,Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J
10、 Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.,EEN降低外科患者的死亡率,Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.,EEN对烧伤患者的影响,Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in
11、burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.,一项研究纳入153例烧伤患者，试验组给予24h内EEN，对照组在烧伤24h后开始EN。,EEN影响烧伤患者的ICU住院时间,Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter st
12、udy. J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.,EEN对颅脑外伤患者的影响,Chiang YH, et al. Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage: A Multi-Center Cohort Study. J Neurotrauma, 2011 Aug 4. Epub ahead of print,GCS评分4-8分的严重创伤性脑损伤患者中，试验组145例在受伤后48h内接受EN，对照组152例
13、给予静脉补液治疗,早期空肠喂养改善SAP的临床结局,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,一项回顾性研究，观察ICU中早期空肠喂养对SAP患者临床结局的影响,早期开始空肠喂养直接影响患者的死亡率,1
14、7天,7天,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,（天）,P0.05,DJF：十二指肠空肠喂养,及早达到目标量可缩短住院时间,A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超过3天达目标量；C组：开始DJF
15、后3天内达目标量,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,45.3,18.0,10.0,P0.05,顾 虑,血流动力学不稳定肠鸣音未听到营养途径尚未建立,忘记肠鸣音,在ICU中，开始肠内营养并不需要明
16、确有无肠蠕动。(E级)肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力无关4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养,应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY (C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级)如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).,成年危
17、重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,何时联用PN？,一项大规模的临床研究中，2312例ICU患者48h内给予EN+PN；2328例ICU患者给予早期EN，8天后才给予PN，观察早期PN和晚期PN对临床结局的影响,Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506-17.,晚期PN组患者存活出ICU比例高,HR：
18、1.0695%CI：1.001.13P=0.04,晚期PN组患者存活出院比例高,HR： 1.0695%CI：1.001.13P=0.04,什么时候用PN？,有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d内无法达到目标量时，第8天开始联用PN Casaer MP, et al. N Engl J Med, 2011如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN,ASPEN 2009,ASPEN 2009,何时联用PN？,患者已存在营养不良，但消化道不能耐受EN时，可用PN患者已存在营养不良，EN不能很快达到目标量，
19、应同时开展EN和PNEN开始后在57天后，仍无法达到目标量的60%，应以PN做补充（SPN）,目 录,1.重症病人的肠功能障碍及EN重要性2.早期肠内营养，早到何时 ,何时联用PN3.早期肠内营养的配方选择 4.肠内营养途径选择 5.肠内营养不耐受的对策,肠内营养配方选择,一般患者首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）；消化或吸收功能障碍患者短肽型或氨基酸型配方；限制液体入量患者高能量密度配方（脑外伤适用）；糖尿病或血糖增高患者糖尿病适用型配方（A级推荐）；高脂血症或血脂增高患者优化脂肪配方；低蛋白血症患者高蛋白配方（改善负氮平衡、纠正低蛋白血症）（B级推荐） ；腹泻患者使用可溶性膳食纤
20、维配方；便秘患者使用不可溶性膳食纤维配方；病情复杂患者根据主要临床问题进行营养配方选择；,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中华医学会重症医学分会,病人能经口进食么？,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的摄入么？,标准配方,高热卡配方,短肽制剂,经口进食（能摄入80%以上的营养）,肠外营养,整蛋白配方要求肠道有完整的消化能力,这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的。因此, 肽类配方应用较多。,危重患者，首选鼻空肠喂养和预消化配方,46,早期肠内营养，从短肽开始,目 录,1.重症病人的肠功能障碍及EN重要性2.早期肠内营养，早到何时 ,何时联用PN3.早
21、期肠内营养的配方选择 4.肠内营养途径选择 5.肠内营养不耐受的对策,重症病人营养途径,鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中空肠造口经肠瘘口等,对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养(B级),经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及短时间管饲患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染、VAP的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),复尔凯螺旋型鼻肠管 Bengmark tube,
22、1双重功能,快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门 安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位,胃动力正常时，鼻肠管将自行通过幽门；在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如胃复安、红霉素、吗丁林等鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，胃镜）的帮助下通过幽门,2.具有记忆功能的螺旋型管道,有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内,W,直头鼻肠管: Medicina管,螺旋鼻肠管: Bengmark管,内镜下置管：Bengmark成功率更高,VS,目 录,1.重症病人的肠功能障碍及EN重要性2.早期肠内营养，早到何时 ,何时联用PN3.早期
23、肠内营养的配方选择 4.肠内营养途径选择 5.肠内营养不耐受的对策,ICU病人腹泻的常见原因,病理生理基础,肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体,菌群失调：抗生素相关腹泻,肠内营养输注技术不良,药物：导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等,肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂消化酶减少肠系膜血流减少：缺血缺氧,腹泻肠内营养不能耐受的处理,优化肠内营养输注技术,预防抗生素相关腹泻,添加消化酶或消化液回输,添加消化酶或消化液回输,增加肠道血流灌注,纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿,更换肠内营养制剂预消化配方,恶心、呕吐,常因注入速度过快或者容量过大引起易与颅脑损伤后的颅内压增高混淆。对策：注意溶液输注的浓度、速度、
24、容量和温度，遵循原则：由慢到快、由少到多、由低浓度到高浓度先增高浓度、后提高容量温度保持在40左右,高糖血症,高糖血症常见于接受高热量膳食、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间。老年病人由于糖耐量不足特别容易发生。对策：管饲期间可4 h6 h检查血糖、尿糖和酮体，营养液输注达到全浓度和最大量至少48 h后，检查结果持续阴性则改为12 h检查1次或停止检查。胰岛素治疗。糖尿病专用剂型-康全力,吸人性肺炎,对策：鼻饲前应吸尽呼吸道内分泌物；鼻饲时病人取坐位或将床头抬高30。45。，管饲后30 min60 min再放下床头以防食物反流；每隔4 h观察鼻饲管位置1次，并做好记录。监测胃内容物残余量，应保证
25、残余量200 mL，否则应暂停管饲，同时监听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；出现反流时，应尽快吸尽气管及口鼻腔内反流物。应用外径较细的鼻-空肠管,提高肠内营养耐受我们能做什么？,优化输注技术,幽门后喂养（小肠喂养）,病因处理,监测,适当的制剂和消化液/酶补充,逐渐加大浓度,控制速度,消化液回输、添加消化酶,保证无菌、不变质,临床体会,崔 ，女，45岁，体重55kg主诉：腹痛半月，加重3天。半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。既往史： 2009年有“宫外孕”手术史。 2009年3月3日以肠梗阻、腹水收入我院普外科治疗,病 史 简 介,3月9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体
26、征加重，行剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约2500ml，小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。术后持续高热达40度，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二天呼吸困难，SP02下降至 80%，血压下降至70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。化验示低氧血症，Lac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721，ALB 22g/L；WBC 1.44109/L, PLT 19109/L, NEUT% 70.1%。2009年3月11日 3pm 转入ICU,诊 断,1. 肠梗阻穿孔坏死肠切除术后2. 脓毒性休克3.多器官功能障碍 DIC ARDS,b,病情特点及治疗措施（一）,病情危重，生命体征极
27、不平稳： 休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍,早期生命支持治疗： 积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用 机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合 持续高容量血液滤过治疗,第一阶段营养治疗,患者存在营养风险，应制定营养治疗计划 患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。,入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。,病情进展（二）,全身感染（胸腔
28、、腹腔、肺），且为多重耐药菌、混合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（M） ），鲍氏不动杆菌(泛耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。转入ICU第四天PCT10ng/ml，多次复查CRP值在100-170mg/L骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下血小板极其低下，全身出血倾向（3月11日-22日）,抢救措施（二）,在及时手术治疗的基础上，充分引流。3.17-3.31B超下 多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。积极抗感染纠正凝血功能紊乱粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制,第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗,给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。 入
29、ICU第7天开始给予250ml，30ml/h, 第8天给予500ml, 50ml/h, 第9天给予100ml,50ml/h.考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）,第二阶段营养治疗,患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天明显加重停用EN，腹泻好转，仍腹胀。之后重新开始使用百普力。患者出现腹胀、腹泻的原因分析 患者20余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度,短肽是蛋白质吸收的主要形式,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短
30、肽 (67%)， 其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。,短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂！,血白蛋白变化曲线,日期,(g/L),休克期,急性应激期,慢性消耗期,第二阶段营养治疗,原因：患者因本阶段仍处于急性应激期 脓毒症，病情重 腹腔感染、肠道手术、EN耐受差，致腹胀、腹泻 第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢,病情进展（三）,严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，
31、呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气27天。,治疗措施（三）,加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染,第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗,本患者能量目标量的计算： 目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，应给予1650-1925kcal。逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，3月28日开始，增加至1500ml百普力鼻饲，4月5日增至2000ml。胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。患者白蛋白升高：3月27日（白蛋白28.3g/
32、L），到4月10日时，白蛋白36g/L,第三阶段治疗结果,患者白蛋白升高患者病情逐渐稳定，感染控制， 4月7日拔出气管插管，逐渐恢复经口摄食，EN能全力渐减量至停鼻饲，改普通饮食。4月20日转普通病房,本例治疗得失,患者入院当时忽略了营养风险筛查，在入院第一周未给予营养支持，为营养不良持续恶化的重要原因，延缓了后期的康复。第二阶段脓毒症、消化道手术导致胃肠功能恢复慢，急于求成，EN使用有不当之处，肠内营养支持效果欠佳；急性应激期，脏器对营养耐受性差。第三阶段值得肯定，在处理原发病的同时，给予足量的营养治疗，适时调整肠内和肠外营养比例。,小 结,ICU危重患者多伴有不同程度肠道功能障碍早期肠内营养有利于危重患者的预后实施EN时通路和肠内营养制剂的选择十分重要早期肠内营养可以从短肽（百普力）开始吸收快肠屏障保护作用防止病原微生物移位防止应急性肠道损伤,Thank You ！,
