1、危重病人的常规 及特殊监测,(Moniotoring of Critically Ill Patients),概 述,理想监护系统的标准,对病人管理的持续性可解释的资料高度的技术准确性高度敏感性好的可重复性实践中可用对病人低危不昂贵,监护指标的大体分级,传统和强制的监护指标 心电图 无创或有创血压 体温 尿量 精神状态 基础血压，酸碱和阴离子状态 基础血糖 血红蛋白,传统的二级监护指标 脉冲氧饱和度，经皮/角膜氧合 左右心灌注压 混合静脉氧饱和度 氧输送和氧摄取 乳酸水平和清除率,仅在特定情况下有价值的监护指标 颅内压 颅内温 心动图 体感和脑干诱发电位 潮气末二氧化碳分压，尤其CPR时 冲击
2、伤和再灌注后的腔室压力 血清渗透压,允许使用但临床有争议的监护指标 胃肠粘膜内pH：对所有类型的休克 右心射血分数：对肺栓塞 持续动脉血气 持续动脉化学 经食道多普勒超声：尤其是观察心包 和全心肌功能不全,危重程度及预后的监测,预后的决定因素 病人的因素 治疗的因素 疾病类型 治疗类型 生理储备 治疗的使用 年龄和慢性病 治疗时机和过程 疾病严重程度 对治疗的反应,各器官系统的监护,中枢神经系统的监测,1.意识监护： 意识模糊、嗜睡、朦胧、昏迷、谵妄状态、去皮质状态、去大脑状态、无动性缄默、植物状态。 2.颅内压监测：200mmH2O， 276 mm H2O 为颅内高压， 560mmH2O预后
3、不良。 3.瞳孔 4.眼球活动 5.反射和病理反射 6.脑电图和脑地形图,格拉斯哥匹兹堡积分（Glassgow-pittsbursh Scale) 睁眼动作 自主睁眼 4 语言刺激引起睁眼 3 疼痛刺激引起睁眼 2 无反应 1,语言反应 有定向力 5 对话混乱 4 不适当的用语 3 不能理解的用语 2 无言语反应 1,运动反应 能按吩咐动作 6 有局限定位反应 5 屈曲逃避反应 4 肢体异常屈曲 3 肢体直伸 2 肢体无反应 1,瞳孔对光反映 正常 5 迟钝 4 两侧反应不同 3 两侧大小不等 2 无反应 1,脑干反射 全部存在 5 睫毛反射消失 4 角膜反射消失 3 眼脑及眼前庭反射消失 2
4、 上述反射均消失 1,抽搐 无抽搐 5 局限性抽搐 4 阵发性大发作 3 连续性大发作 2 松弛状态 1,自发性呼吸 正常 5 周期性 4 中枢性过度换气 3 不规则/低呼吸 2 无 1,神经系统衰竭诊断标准（草案）,呼吸系统监测,呼吸功能监测换气功能监测 动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、 动脉血氧含量(CaO2)、 脉冲氧饱 和度(SpO2) 适应症：各类呼衰、低氧血症、 心肺复 苏、CO中毒、机械通气、心内直视 手术及 胸部大手术后。,肺泡动脉氧分压差P(A-a)O2 P(A-a)O2=PAO2-PaO2 适应症： 判断低氧血症的病理 机理，指导呼衰的治疗；计算肺内
5、分流。,呼吸指数 RI=P(A-a)O2/PaO2 0.1-0.37 正常 1.8 机械通气的指征 2.0 机械通气病人脱机的相对禁忌征,动脉肺泡氧分压比(PaO2/PAO2) 适应症：低氧血症、氧疗中。,静脉血掺杂或肺内分流 适应症：各类呼衰，尤其是ARDS 患者；严重或难以纠正的低氧血征。 10% 正常 1019% 很少需要支持治疗 2029% 心肺功能受限的病 人要威胁生命,通气血流比(VA/QC) 适应症：各类呼衰；VA/QC减少的疾患：肺不张、神经肌肉疾患、COPD、气胸；VA/QC增加的情况： 肺 梗死、休克、正压通气。 参考值为0.8左右。,通气功能监测 动脉血CO2分压(PaC
6、O2)、经皮CO2分压(tc-PCO2)、呼出气CO2分压(PECO2) 适应症：伴有通气不足或通气过度的危重患者；机械通气治疗中或撤离前后；呼吸道梗阻伴高碳酸血症。,潮气量(VT)和每分钟呼气量(VE) 适应症：呼吸中枢驱动力、呼吸肌力量、呼吸负荷等异常；机械通气时。,死腔量/潮气量(VD/VT) 适应症：需动态监测，以判断通气效果者；可能存在的气道部分阻塞、肺过度膨胀及呼吸衰竭的患者。,通气储量监测 适应症：呼吸衰竭恢复期；心、胸大手术后恢复期；长期机械通气者撤机前后；气管导管拔除前,呼吸力学监测用力吸气负压 适应症：同“通气储量监测”，尤在通气机撤离前。,有效静态总顺应性(Cst)和气道
7、阻力(Raw) 适应症：判断呼衰的病理机理；胸、肺创伤或疾患；肺水肿； 机械通气治疗中； 指导选择呼气末正压 （PEEP）的水平。,静态与动态顺应性曲线 适应症：动态观察通气治疗过程中顺应性和阻力的变化；作为利尿剂、支气管扩张剂等相关治疗的疗效评价。,机械通气的危重病人氧合损害的原因呼吸机相关的问题 气管插管和套管的功能异常 不适当的呼吸机设置 呼吸机和呼吸回路的功能异常,所患疾病过程的进展 ARDS 心源性肺水肿 肺炎 气道阻塞：哮喘和COPD,出现新问题 单纯性、张力性前位气胸 肺叶不张 胃内容物误吸 机会性肺炎 肺栓塞 液体负荷过多 微小肺不张 气管痉挛 残留分泌物 休克,干预和操作 气
8、管内吸引 体位改变 胸部理疗 纤支镜 胸穿术 腹膜透析 血液透析,用药 气管扩张剂 血管扩张剂不确定的因素,循环系统功能的监护,血液动力学和氧代 动力学指标 肺动脉漂浮导管的应用 压力参数：右房压(RAP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌顿压(PAWP) 流量参数：心输出量(CO) 混合静脉血标本,心脏超声技术在心功能监测中的应用 心室舒张末容积(EDV) 心室收缩末容积(ESV) 心室射血分数(EF) 心室壁运动,血流动力学监测的临床应用 前负荷 后负荷 心肌收缩力 心室顺应性 多参数综合应用：心室功能曲线、心功能分区图、左心室的压力容积曲线 左、右心室的不同特点,肾功能的监护,分 类 肾前性肾功能衰竭：休克、大量失血、过度利尿、失水、心衰、败血症。 肾性肾功能衰竭：肾实质性坏死和肾小管坏死。 肾后性肾功能衰竭：结石、肿瘤、血块等。,自由水清除率 尿量/小时（1-尿渗透压/血浆渗透压） -25-30：肾功能改变；-15-25：轻中度损害； 0-15：严重损害滤过钠排泄分数 （尿钠血肌酐）/（血钠尿肌酐）100% 1：ARF，非少尿性ARF，尿路梗阻 1：肾前性氮血症，急性肾小球肾炎肾衰指数 尿钠血肌酐/尿肌酐 2：ARF 1：非ARF,营养状况监测,病史 体重丧失 食物摄入的减少 慢性疾病体征上臂测量生化情况免疫功能测定氮平衡,
