1、如何顺产慢临盆-自由体位分娩晚断脐,助产教授 张宏玉参考资料助产学（医药卫生类高职高专基础医学教材）主编：张宏玉出 版 社：中国医药科技出版社产程进展手册.Penny Simkin , Ruth Ancheta 著, 陈改婷 , 张宏玉 译,Company Logo,,世界卫生组织正常分娩的基本管理原则,(1) 正常分娩是生理现象。自然的正常分娩有利于母子健康，是最安全的分娩方式。在正常分娩过程中，除非有确切的依据，不要干涉正常生理产程。（2）所有分娩过程中的产妇，不管地位、收入、宗教、民族、信仰，都应当受到尊重，了解产妇文化语言差异，保证产妇能够听懂交流。（3）产妇自身是正常分娩的主动者。强
2、调妇女在分娩中的主动性和决定作用。支持妇女及其家属参与到正常分娩过程中。产前应与产妇及家属讨论制定分娩计划。产程中措施与处理应告知产妇及家属，取得知情同意（4）产程中应始终给予妇女提供正确的信息和准确的信息，避免不确定性。满足产妇的需要，给予精神心理支持。注意保持分娩环境清洁、安静和保护隐私。,Company Logo,,有利的应当提倡的措施,（1）产妇有权利选择陪伴分娩。（2）产程中保持自由活动的权利（3）支持性连续性护理（4）非平卧位分娩。产妇自发的用力。（5）较充分循证医学证据支持晚断脐（6）产后母婴皮肤直接接触和早吸吮。,Company Logo,,废止使用无效的措施,（1） 剃除阴毛
3、（2） 灌肠（3） 限制产妇进食饮水（4） 肛诊检查（5）仰卧位（截石位）或半坐后仰位分娩（6）第二产程过早的指导产妇用力（宫口开全但产妇还不想用力时就指导用力）（7）产后立即断脐（早断脐）,Company Logo,,内 容,自由体位的作用机理如何用力如何娩肩晚断脐早接触早吸吮接产技术特殊情况下处理,Company Logo,,一、自由体位的作用机理,所谓的分娩机转，是指胎儿在分娩过程中，为适应母亲骨盆的空间，旋转下降的过程，以胎体最小的径线，努力通过产道。宝宝自己的转动。母亲的自由活动和各种姿势变换，给骨盆更大空间，利于胎儿的旋转。平卧位不利于胎儿旋转下降。,胎儿下降,胎儿娩出,Compa
4、ny Logo,,分娩体位的历史演变,最早的发现与分娩体位有关的图像资料来自希腊的神庙（6930BC）,产妇是在跪位生产的，周围有五个帮助的妇女，其中一个人是接产孩子的人.,Company Logo,,自由体位变为平卧位一个历史的错误,1598年， Guillemeau( the pupil and son-in-law of Pare) 认为平卧可能对产妇更舒服而倡导平卧位分娩（没有科学研究）1668，Francois Mauriceau 认为半卧位（平卧头和肩部稍抬高）可能更利于分娩，并且，他的观点认为妊娠就疾病，胎儿就象是子宫的一个瘤子（tumor of the belly）(也没有经过
5、科学研究的证明)。路易XIV的影响：他喜欢看妇女生育过程，为了方便观察，而让产妇平卧。产钳的应用和麻醉的影响：1588年分娩产钳由Chamberlen发明应用。作为家族的秘密而不对外人公开。麻醉的应用也限制了产妇的体位，对平卧位的扩散起了一定的作用。William Potts Dewees, 美国宾西法尼亚州大学的妇产科主任， 倡导平卧位分娩，同时也支持侧卧位。主要原因为了操作者的方便（Convenience of the accoucheur）截石位与产科分娩的关系：William Shippen, 宾西法尼亚州大学的第一届妇产科主任，是一个著名的泌尿外科医生， 他的继任者，Hugh Hod
6、ge， 也是泌尿外科的专家，擅长于膀胱结石手术。膀胱截石位（平卧两腿分开放于支架上）和产科分娩体位的联系，可能与这有很大关系要（但是没有经过科学研究）。Lauren Dundes.The evolution of Maternal Birthing Position.AJPH.1987,77(5):636-640,Company Logo,,自由体位的作用,1.增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角-骨盆驱动角Pelvic drive angle ，有利于胎儿入盆下降2.增大骨盆径线3.纠正异常胎位4.预防胎儿缺氧5.宫缩更有效6.减轻产痛,Company Logo,,1、增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角-
7、骨盆驱动角Pelvic drive angle,当产妇处于平卧位或半坐卧位时， 胎儿与脊柱的关系是平行的， 之间没有角度（骨盆驱动角Pelvic drive angle 的角度为0）。其结果就是，宫缩让胎儿压向耻骨（symphasis pubis）和骨盆入口的前半部分，这使得骨盆入口平面变小。这将使入盆和下降变得更困难。但如果产妇处于前倾的站立位，背部将变成C型， 重力作用会让子宫和胎儿的位置向前，朝向腹部，这便让子宫与脊柱之间形成了一个夹角，宫缩的压力将使胎儿朝向骨盆的后方， 哪里有更大的空间，将有利于胎儿的俯屈，旋转和下降(Biancuzzo,1993a; Fenwick & Simkin
8、, 1987）当这个角度达到90度时，是最有利于入盆的角度。,Company Logo,,2、自由体位增大骨盆径线,一项通过MR测量未孕妇女在仰卧位、手膝位、蹲坐位时骨盆径线的研究结果发现:手膝位(跪趴)和蹲位时，骨盆出口后矢状径较平卧位时增加(分别为3mm 5mm, p = 0.002 和 2mm 5 mm, p = 0.01)、坐骨棘间径增加(分别为6mm 7 mm 和 8mm 7mm; p 0.0001)、坐骨结节间径增加，且以手膝位时此径线值最大。因此认为直立位（如手膝位、蹲坐位）分娩姿势可增加骨盆经线,有利于胎儿娩出。,Company Logo,,手膝俯卧位的优势,较大的骨盆空间对枕
9、后位有较好纠正作用胎心不稳（完全避免仰卧位低血压）较平卧位有较少的会阴侧切和损伤预防和处理肩难产： HELPERR第八版妇产科:强调了可以用俯卧位进行肩难产操作,Company Logo,,3、前倾的体位纠正异常胎位浮力与重力,http:/ Logo,,纠正枕后位,胎心不稳,骨盆小-河北盐山县吴俊芹,自2012年6月至2012-10月，愿意采用手膝位分娩的产妇，为实验组。其中包括有产科异常情况的产妇，主要有四种情况：骨盆异常、羊水过少（混浊）、枕后位（横位）、胎心异常。有29例。与2012年3月-5月之间有上述产科异常情况的全部产妇进行比较，共有89例实用护理杂志.2013-,Company
10、Logo,,4. 自由体位预防胎儿缺氧,在分娩过程中避免平卧位，防止产妇低血压和导致子宫胎盘血运的减少，从而危及胎儿，是一个经典的理论，长期以来已经被证实和接受。Caldeyro-Barcia (1979)是第一个比较产妇处于不同体位时对脐血（cord blood）（pH, pO2以及 pCO2 影响的学者。Carbonne, Benachi, Leveque, Cabrol,and Papiernik (1996) and Nikolov et al. (2001)都发现，在仰卧位（supine position）比左侧卧位（left lateralposition）加重胎儿缺氧，降低胎儿的
11、氧合水平，因此， 强调产妇处于直立体位和侧卧位，避免子宫和胎儿的重力作用对母亲的下腔静脉 （inferior vena cava）的压迫， 这一措施被成为处理所谓的胎心变异减少（decreasevariable）或称为晚期胎心减速（ late decelerations）的标准化临床常规，改善胎儿的氧合水平(Carbonne et al., 1996; Simpson, 2008; Simpson &James, 2005).,Company Logo,,5、自由体位宫缩更有效,自60年代到80年代， 许多研究关注产妇的体位与宫缩之间的关系。Caldeyro-Barcia (1979)的研究发
12、现， 产妇在侧卧位时与在平卧位相比，宫缩更有力， 但次数更少，当产妇站立位时，宫缩是最强的。同样，Mendez-Bauer et al. (1975)的研究也证实，产妇在直立体位时， 宫缩对于宫口开大更有力，比直立位稍差一点的是坐位。产妇处于直立体位时，重力的作用通过胎头作用于宫颈的压力更大（大约增加1035 mmHg）,被认为是直立体位能够增强宫缩的理论基础。,(Johnson et al., 1991;McKay Roberts, Mendez-Bauer, &Wodell, 1983),Company Logo,,6、自由体位增进母亲舒适减轻产痛,宫口开全了， 仍然要自由体位按您感到舒适
13、的体位，没有一种体位是最好的，每种位置都坚持不了好久，唯一的应对是更换建议在侧卧位、手膝俯卧位（跪趴）位分娩，这两种体位会阴比较放松，减少水肿和撕裂伤，母亲腰痛轻，也便于助产人员观察。,Company Logo,,水中待产与分娩-更舒适的自由体位,水的浮力使母亲体位改变更容易水温和的抚触作用可有效的缓解疼痛水的压力有利于缓解会阴部位的胀痛,减少会阴撕裂,手膝俯卧位分娩（跪趴位）视频5分钟,Company Logo,,二、如何用力-产妇自主向下用力,.用力时机晚点用力，阴道口摸到胎头，忍不住的时候再用力.用力方法提倡的用力方式： 产妇按自己的方式用力（产妇自主的用力方式，想像你是一只哺乳动物，你
14、会怎样用力）傳統用力方法（平卧位手拉把手拚命用力）缺点 :降低胎血中酸碱度 pH、 Apgar score（胎儿缺氧）增加會阴切开、会阴撕裂伤、仪器助产机会干扰胎儿下降及旋转令产妇身心疲倦用力时间越长，胎血中酸碱度越低（PURPLE PUSHING紫色的用力，母亲脸屏成紫色，胎儿也会缺氧）,Company Logo,,达生篇慢临盆,无论迟早，切不可轻易临盆用力，切不听稳婆说“孩子头已在此”，以致临盆早了，误尽大事。此乃天地自然之理，若到其时，小儿自会钻出，何须着急。因恐小儿力薄，其转身时用力已尽，及到产门，不能得出，或亦有之，宜稍用力一阵助之，则脱然而下。盖此时瓜熟蒂落,气血两分,一时俱开,水
15、到渠成,不假勉强。,Company Logo,,什么时候要哈气不再用力,当胎头通过产道，即将娩出时，就不再需要用力了， 医学称胎儿着冠了， 这时候胎头的最大径线在骨盆出口，会阴部扩张达到极限， 妈妈这时需要张开口，向外哈气， 不再用力，让胎头慢慢的娩出,Company Logo,,三、如何娩肩,等待一次宫缩(完成复位外旋转-胎肩的内旋转下降过程)胎肩自然分娩12分钟， 4分钟， 目前有8分钟无窒息,Company Logo,,四、晚断脐,晚断脐：胎儿娩出后，胎盘要过一段时间才剥离，一般10分钟左右，这段时间，脐带仍然在搏动，胎盘循环还在继续，这是一个生理过程，生后不要很快的切断脐带。循证医学研
16、究证据 足月儿:增加血红素，预防贫血 早产儿:预防脑出血，提高生存率总之: 早于1分钟断脐是没有益处的两个时间点:脐带搏动停止,胎盘娩出,Company Logo,,世界卫生组织的研究报告支持晚断脐,延迟的结扎断脐（或不结扎）是一个生理的过程，而早期的结扎和切断是一个人为的干预措施，对于正常分娩而言，所有人为的干预都是需要仔细验证的。延迟断脐的过程中，胎盘到新生儿的血液传输（胎盘输血placental transfusion）是一个生理过程，而生理过程是不可能导致不良后果的，至少在正常分娩中是如此Late clamping (or not clamping at all) is the phy
17、siological way of treating the cord, and early clamping is an intervention that needs justification. The transfusion of blood from the placenta to the infant, if the cord is clamped late, is physiological, and adverse effects of this transfusion are improbable, at least in normal cases.。,Company Log
18、o,,五、产后5分钟开始：早接触第一次吸吮,产后母子早接触：帮助子宫收缩；让新生儿接触来自母亲的有益细菌，保护新生儿健康。早吸吮：生后30分钟内，在新生儿开始本能的寻找母乳的时候，及时协助开始吸吮。越早开始吸吮，越更容易成功的母乳喂养。生后的第一天内，至少吸吮十次以上（不管新生儿是否吸到母乳），将明显的提高母乳喂养的成功率,Company Logo,,六、自由体位接产（侧，俯）准备,产床：低一些，厚垫子可以在普通垫子（需要缝合再转到产床）俯卧时机：拔露个，侧卧不限上身可直立（坐到脚跟上）、可抬高趴床头，可放平（近着冠时，产妇哈气）,消毒铺巾：不是必须的，目前消毒会阴及臀部，铺床面大单（新生儿出
19、生在清洁的表面上）碘伏不可消毒阴道内（碘伏伤害新生儿）需要缝合重新消毒换手套,Company Logo,,保护会阴的技术,控制胎头（不是压迫会阴组织）不管在什么体位用柔软的手掌轻轻的扶持胎头（不是手指，不要挤压揉捏胎头）配合产妇（与产妇良好主动的配合不要让产妇配合你）不要人为扩张宫颈、阴道、会阴（一次也不要，转一圈就水肿明显）蹲位、坐位容易会阴水肿，俯卧和侧卧有利于血液循环娩肩时更容易裂伤：自然的娩肩而不是牵拉娩肩，让宫缩推动肩娩出！手托枕后骨与脊柱方向一致慢慢托出胎体（手不要环绕抓握胎体肢体骨折，肝脾损伤）有的臀部也很大，顺势慢慢娩出（不要拉太快！）,坚决拒绝加腹压！要有记录！,坚决拒绝任何
20、人任何时候任何方式 腹部加压娩出胎儿！,Company Logo,,娩 肩,娩肩时更容易裂伤：自然的娩肩而不是牵拉娩肩，让宫缩推动肩娩出！肩在宫缩推动下娩出（ 不是你拉出来的） 肩的转动，可向不同方向转动，不要人为控制手托枕后骨与脊柱方向一致慢慢托出胎体（手不要环绕抓握胎体肢体骨折，肝脾损伤）有的臀部也很大，顺势托出,Company Logo,,胎膜早破：要平卧吗？,是否足月？ 是否头位？是否固定？,七、特殊情况胎膜破裂后能够自由体位吗,Company Logo,,七、特殊情况羊水混羊水少,露露：顺到一半已经开了6指了突然羊水混浊担心宝宝有事所以被剖了老公签字的痛死了女宝6.6斤!羊水少/混,
21、是晚期常见的现象,大多数情况是正常的生理现象(生理性羊水减少,正常妊娠晚期胎儿会有排便现象,表皮细胞的脱落)羊水混不作为胎儿窘迫的指标羊水混而胎心好,为正常现象,不是剖的指征,Company Logo,,七、胎膜有保护作用更安全的自然分娩,更少发生枕后位更少胎心异常预防胎儿受压有利于胎儿下降,Company Logo,,七、特殊情况等待娩肩原则：如果脐绕颈,多数能够自然娩出先等肩, 再试图滑下脐带如果不能顺利滑下,试图向腹部拉胎儿如果还是不能娩出,等到肩能够娩出了,再断脐带,Company Logo,,七、特殊情况窒息复苏中晚断脐,至少晚断脐一分钟（清理呼吸道，正压给氧，再评估）一分钟后如果新
22、生儿恢复情况好转，不再需要气管插管，心脏按压，脐V给药，继续晚断脐来自民间的启示： 温水泡胎盘，火烤胎盘实践案例: 凡产妇分娩艰难，劳伤胎气，多有儿虽脱胞而乏力垂危，或已死者，切不可便断脐带，当急用大纸捻蘸香油，于脐带上往来烧之断之，取其阳气以续胎元，俄顷，儿得啼声，即已活矣。凡见此者，若以刀断脐带，则母子皆多难保。 景岳全书中国中医出版社，主编李志庸，1999年，第1版，儿初生，卷四十 结局好是真的好,Company Logo,,七、附:脐带护理dry and clean原则,建议留4-5CM长等待脐根部搏动消失后（或胎盘娩出后，可等待更长时间再断脐）保持干燥，不再需要消毒和包扎教会妈妈和家属, 洗澡后或尿湿后擦干脐窝,Company Logo,,特殊关注：饮食支持非常重要,子宫的收缩要消耗大量的能量，宫口开全后会出汗很多，更要注意补充如果产妇疲劳，宫缩将变得无力，而疼痛也更加难以忍受要不断的补充食物，非碳酸饮料，清炖的汤，蜂蜜水， 水果，冰琪琳，酸奶，牛奶，粥，在宫缩的间隔进少量的水现在的产房内，普遍的存在着饮食支持不足的现象， 记得带好充足的食物,Company Logo,,自然分娩母子平安,
