1、,多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS) （multiple organ failure, MOF),概 念,机体在遭受各种急性危重疾病（如严重感染、创伤、休克、窒息、大手术等）的损害时，某些器官不能维持其自身功能，致机体内环境严重失衡，短时间（36小时）内出现两个或两个以上器官、系统的功能障碍，称为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）。,概 念,如得到及时正确地治疗，多器官功能障碍可以逆转；否之，病情进一步加重，则发展为多系统器官衰竭 （multiple
2、system organ failure, MSOF）。因此，MSOF是MODS持续发展的终末阶段，此时体内病理生理变化复杂，治疗困难，是一种危重的临床综合征。,概 念,目前认为多器官障碍可能是由内分泌介导的对全身过度炎症的一种适应性代谢反应，在开始时主要是器官功能的损伤，而不是结构的破坏。器官功能的变化主要因线立体活动与氧化磷酸化减少而触发，进而引起细胞代谢减少。在机体遭受严重危害时，细胞代谢减少能够增加细胞的存活，进而保护器官的功能。因此，可能是一种潜在的保护机制。,概 念,MODS是在多器官功能衰竭（multiple organ failure, MOF)的基础上，1992年由美国胸科医
3、师协会和重症监护医学会更名的。若发病仅24h，尽管有多器官损害，一般也不称为多器官功能衰竭。,概念的变迁,第一次世界大战：失血 休克第二次世界大战：输血防治休克朝鲜战争：休克复苏 急性肾衰越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)1973年：Tilney 序贯性系统衰竭（sequerial system failure）1977年：Eiseman 等提出MOF/MSOF 1992年：美国胸科协会、危重病急救医学学会：MODS,死亡率,1个器官：15-30% 2个器官：45-55% 3个器官： 80% 4个器官：很少存活胎龄越小、体重越低、发病日龄越早，死亡率越高。 新生儿发生器官衰竭的
4、频率依次为：呼吸衰竭、心力衰竭、脑功能衰竭、肾功能衰竭。,新生儿MODS各器官发生百分率 肺 心 脑 肾 100% 86% 80% 57%,成人MODS各器官发生率肺 肝 肾 消化道94% 88% 79% 30%,病 因,1、重症感染：大肠杆菌和绿浓杆菌（肺炎克雷伯氏菌）引起的急性、重症全身性感染是MODS的主要原因。血培养（）、有感染症状、但找不到明确的感染灶：可能是肠源性感染。血培养（-）、有感染表现而找不到明确的感染灶，或MODS发生在病原菌被消灭以后，可能系由肠原性内毒素或炎症介质引起的全身性炎症反应（SIR），也称为非菌血症性临床败血症（nonbacteremic clinical
5、sepsis）。,病 因,2、严重窒息：是新生儿MODS常见原因之一。窒息后的SIR与HIE和多器官功能障碍的密切相关。3、严重创伤：创伤和坏死组织释放的大量炎症介质可引起全身炎症反应综合征(SIRS)。严重创伤如大手术、休克患者经过治疗病情稳定一段时间后，在12-36小时内相继出现肺、肝、肾及其它脏器功能障碍和衰竭。在创伤后36小时内发生的MODS常有低血容量性休克，后者又加重MODS的发展。,4、医源性因素快速输入大量血液、液体以及不适当的药物应用循环系统超负荷综合症。循环、呼吸管理等抢救措施延误休克状态、低氧血症延续 原发损害扩大 MODS发生机会增加。各种加强治疗手段：插管、呼吸机使用
6、不当、静脉、中心静脉及导尿管留置、大量抗生素、激素应用、热量及营养不足等医源性因素与MODS的发生有很大关联。集中治疗是必要的，但有其缺点：集中治疗的时间越长机体的损害增加越多、机体免疫防御下降SIRS/CARS失衡。,病 因,发病经过,MODS的发病经过可分为两种类型：1、单相速发型：在机体遭受创伤、大失血、休克等严重打击后12-36小时内迅速发生呼吸衰竭，既而出现其它器官系统的功能障碍与衰竭。整个发病过程只有一个高峰，故称单相速发型（single-phase type），又称为原发型（primary type）或一次打击型（one-hit type）。多见于原发疾病较为严重的患者，原发病及
7、继发的全身炎症反应直接导致MODS的发生。,发病经过,2、双相迟发型：常见原因是感染。重症患者经适当处理后病情得到缓解，出现一个相对稳定期，但很快（1-2天，最迟7天）又因严重感染而迅速出现SIRS，既而发生多器官系统功能衰竭。因疾病发展过程经历了两个高峰，故称为双相型（two-phases type）。此型的发生并非由原始损伤直接引起，需经历第“二次打击”，故又称二次打击型（double hit type）或继发型（secondary type）。患儿遭受的第一次创伤也可能较轻，不足以引起严重的临床症状，但使机体处于应激状态而出现炎症反应失控。若此时遭受第二次打击，即使很轻，也可促使全身炎症
8、反应逐级放大加强，并迅速导致MOSF。,MODS器官损伤和衰竭的特点,勿须直接受损。数天1周发生，潜伏期不等。并非所有全身感染症状的患者血中都能找到病原微生物。血细菌培养阳性患者中，30%无感染病灶。对化脓性感染的积极诊断和治疗不能提高存活率。,发病机制,MODS的发病机制尚不十分明确，目前认为是机体在遭受严重打击后，体内炎症细胞激活及大量炎症介质释放而导致的持续性全身炎症反应的结果。,一、全身炎症反应失控,SIRS（Systemic inflammatory response syndrome）是MODS的共同通路。在各种致病因素作用下，体内炎症介质释放，诱导炎症细胞向病变部位聚集以清除病原
9、微生物和促进损伤组织修复。如炎症细胞过度激活及炎症介质过量释放则可引起持续的全身性炎症的瀑布反应，导致机体的炎症反应与抗炎反应失控，造成广泛组织破坏并最终导致MODS/MOSF。,发热或低体温（体温38或190次/min；呼吸60次/min；血常规：35.0109/L 或0.30；5d：WBC20.0109/L 或0.25。 具备上述2 项诊断为SIRS。,新生儿SIRS 的临床诊断标准,在以上基础上，在8h内需应用10ml/kg的液体进行扩容，才能维持灌注正常;需应用以下血管活性药物才能维持灌注正常:多巴胺和多巴酚丁胺（10g/kgmin)， 8h ;肾上腺素（0.05g/kgmin)， 8
10、h;虽灌注正常，但有3个以上脏器功能不全。,严重SIRS的诊断标准,需应用多巴胺和多巴酚丁胺10 g/kg min， 或肾上腺素/去甲肾上腺素0.05g/kgmin， 持续8h以上，才能维持灌注正常；血清乳酸 2.0 mmol/L ；严重SIRS伴3个以上脏器功能不全。,新生儿SIRS 伴休克的诊断,2005 年Haque 提出新生儿早发感染( 60 次/ min ,伴有呼吸困难或血氧饱和度下降； 体温不稳 37. 9 或 3 s； WBC 34109 / L 或10 mg/ L;IL-6 或IL-8 70 ng/L ；细菌核糖体小亚基RNA(16S rRNA ）基因PCR 检测阳性 。,胎儿
11、炎症反应综合征,对SIRS诊断 有意义的实验室指标,血糖( Glu) ：危重患儿血糖升高程度与疾病程度及预后高度相关，病情越重血糖升高越明显，预后越差 。血小板计数( PLT) ：机体遭受打击越大，PLT破坏消耗越多、减少程度越明显，对组织器官的影响也越严重。PLT能较准确、敏感地反应SIRS 的程度和预后，动态变化具有更强的预警价值，可作为预测SIRS 的可靠指标之一 。,C-反应蛋白（CRP）： 是非常有用的指标之一，随炎症因子的增多而升高，与病情危重程度密切相关，可早期发出警告和进行疗效判断。作为感染的早期敏感指标，对预示SIRS的发生具有较高的临床价值。,对SIRS诊断 有意义的实验室
12、指标,对SIRS诊断 有意义的实验室指标,降钙素原( PCT)：在健康人血清中水平极低，几乎不能被检测到(G）变异可导致线立体呼吸链功能障碍，进一步导致多器官功能衰竭。,临床表现,一、肺功能变化肺脏常是MSOF过程中最先受累的器官，80%-100%的患儿会发生呼吸衰竭。一般在发病后24-72小时内即可出现急性肺损伤（ALI）的变化，如肺水肿、肺出血、肺不张和肺透明膜形成，甚至发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），出现呼吸困难、紫绀和进行性低氧血症，最终发生呼吸衰竭。,肺脏容易受损的原因,肺脏血液循环丰富，有害物质易于滞留。肺组织含有丰富的巨噬细胞，可产生大量炎症介质，引起强烈的炎症反应，造成肺功
13、能障碍和衰竭。肝脏产生或未灭活的有害物质经肝静脉汇入下腔静脉及右心后，首先到达肺脏。肺衰竭后进一步加重低氧血症、能量衰竭及全身性炎症反应，从而导致多器官系统功能障碍的序贯发生。,肺损害的诊断,需要机械通气支持呼吸，其中40%以上的氧浓度至少4小时。 超声心动图证实存在持续性肺动脉高压。 PaO2/FiO2比值40kPa(ALI)7mmol/L(20mg/dl)，蛋白尿的定义是尿蛋白定性2+或以上；当血浆肌苷浓度110 mol/L（1.2mg/dl）持续两天以上时为重度。,三、肝功能变化,肝衰竭常见，常在肺、肾衰竭后出现，但也可最先发生。主要表现为黄疸和肝功能不全，血清胆红素显著升高，血浆肝酶活
14、性如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、减性磷酸酶（AKP）等升高至正常2倍以上。肝功能衰竭后，对内毒素的清除能力下降，并产生更多的细胞因子和炎症介质，形成恶性循环，加剧其它器官尤其肺的功能障碍。,休克,肠屏障功能降低肝功能严重受损,内毒素近入血循环,肠源性内毒素血症酸中毒DIC,恶性循环,肝功能不全常见(95%)肝衰少见 (5%),肝功能损害的诊断,在生后一周内的任何时间，天冬氨酸氨基转移酶 100IU/L，或丙氨酸氨基转移酶 100IU/L。,四、胃肠功能变化,严重创伤、感染与休克时全身微循环血液灌注显著减少，胃肠黏膜血流量减少尤为显著，造成黏膜
15、的变形、坏死或通透性增高，胃肠黏膜屏障功能减弱，肠内细菌或毒素进入血循环，导致和加重MSOF。胃肠道的变化主要是黏膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能降低和屏障功能障碍。,胃肠功能损害的诊断,反复发作的胃潴留或/和呕吐。存在坏死性小肠结肠炎或/和大量胃肠道出血（血红蛋白下降2.0g/100ml）时为重度。,五、心血管功能变化,早期表现为“高排低阻”型的血流动力学变化，心脏指数（CI）增加，外周阻力降低，组织摄取和利用氧的能力降低。随病情进展，因心肌持续缺血缺氧、酸中毒及细菌、毒素和炎症介质的综合作用而发生急性心力衰竭，心肌收缩力减低、心输出量减少、心脏指数降低及血压下降，心肌酶活性显著升高，对正性
16、肌力药物反应不良。,心功能损害的诊断,低血压需血管活性药物治疗24小时以上方能维持血压在正常范围。心电图有心肌缺血的证据。出现再灌注心律失常。如有心衰的证据时为重度（心动过速、呼吸急促、肝脏增大）。,六、中枢神经系统变化,由于脑组织缺氧缺血及再灌注损伤，脑细胞水肿、缺血与坏死，导致中枢神经系统功能衰竭，患儿反应迟钝、意识障碍，可出现惊厥与昏迷。严重脑损伤的新生儿可在意识水平恶化之前出现呼吸停止和其它脑干功能障碍的征象。,七、免疫系统的变化,MODS时机体的免疫防御机能降低，中性粒细胞的吞噬和杀菌能力减弱、单核吞噬细胞功能受抑制、外周血淋巴细胞数量减少及T细胞亚群比例失调、B淋巴细胞产生和分泌抗
17、体的能力降低、血浆补体系统异常（C3a、C4a升高，C5a降低），结果患者的抵抗力进一步下降。G-菌产生的内毒素具有抗原性，可形成免疫复合物激活补体或沉积于多种器官的微循环内皮细胞上，吸引多核白细胞释放多种毒素，导致细胞膜和胞浆内溶酶体和线粒体等细胞器损伤，从而导致各组织细胞的变性坏死和器官功能障碍。由于免疫防御功能降低，又进一步导致或加重感染，形成恶性循环。,八、凝血系统的变化,凝血系统功能衰竭表现为：血小板计数进行性下降（5109/L）；凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长至正常的2倍以上；纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增加；严重者发生弥散性血管内凝血。,九、新陈代谢的变化,新陈
18、代谢的变化表现为高分解代谢和高动力循环。高分解代谢表现为患者在静息状态下全身耗氧量和耗能量增高，糖、脂肪和氨基酸的利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增高，出现负氮平衡。由于组织耗氧量增加而摄氧减少，因而组织细胞缺氧，造成乳酸堆积。高动力循环主要表现为高心输出量和低外周阻力。持续高代谢和高动力循环则加剧心肺负担，加重缺氧和能量消耗，从而促进MODS的发生与发展。,MODS的诊断与监护,MODS的诊断主要依靠临床表现，并有多器官损伤的实验室证据。前驱诱因：严重感染、缺氧缺血、创伤等。发病24小时后出现序惯性脏器功能障碍。过度而持久存在的SIRS。脏器受累证据：肺、肝、心血管、胃肠、肾、脑、血液系统
19、等。完整诊断：诱发因素+SIRS表现+多器官功能障碍。,监 测,MODS起病隐匿，进展迅速，临床表现复杂多变，并可出现短暂稳定期，故应密切观察，加强动态监测，其中最重要的是血流动力学的监测，以确保组织细胞得到足够的氧供。,监 测,1、血流动力学监测： 包括心脏功能、血管舒缩功能、毛细血管再充盈时间、血液氧输送、尿量、胃肠黏膜Phi 测定等（是反应组织氧供应的敏感指标）。2、呼吸功能 ：血氧张力、动静态胸肺顺应性、气道阻力、V/Q比值、血气分析、 氧利用系数（VO2-DO2）、肺弥散功能等。3、消化功能： 腹胀、消化道出血、Phi、血乳果糖/甘露醇、D-乳酸监测等。,氧输送(DO2)和氧耗(VO
20、2)氧输送（DO2）是指单位时间里(每分钟)心脏通过血液向外周组织提供的氧输送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同决定的：DO2(mlmin) =1.34SaO2HbCO10 , 正常成人DO2约为1000ml 。外周氧需求量并直接表现为氧耗(VO2),则约为200250mlmin，故氧提取率为2025。,监 测,4、肝功能： GPT/GOT、凝血因子与蛋白合成功能检测、视黄醇结合蛋白、前白蛋白、胆红素等。5、肾功能： 尿量、BUN、Cr、电解质等。6、凝血功能： 凝血全套、D-二聚体。7、中枢神经： 脑死亡评分、近红外线波谱（监测脑组织氧合）。8、免疫系统 :特异性与非特异性免疫状态、感染
21、的监测等。9、内环境稳态的监测 :水与电解质平衡、代谢与营养状态，尤其是血糖的监测。,治 疗,MODS一旦发生则病情危重，治疗困难，因此重在预防。最重要的是去除病因，并最大限度地保护各器官系统的功能，切断它们之间的恶性循环。总的治疗原则：早期诊断、及时合理采取综合措施和序贯性治疗、防止过度干预。,凡有SIRS表现时，均注意MODS的可能，勿过分追求MOF的诊断标准。凡有引起MODS/MOF的三个关键环节，即侵袭（严重感染、休克、创伤、大手术等）、免疫防御功能下降、医源性因素引起病情加重，均应采取积极措施，阻止单一脏器功能障碍的发生或向多脏器功能障碍发展。,治 疗,一、积极治疗原发病，去除病因：
22、加强对休克、创伤、感染等原发疾病的治疗，正确使用抗生素防止和治疗败血症，清楚感染灶。补充肠道益生菌，维护肠道正常菌群。二、改善氧代谢、纠正组织缺氧：氧代谢和氧利用障碍是MODS的重要原因，改善组织缺氧是MODS治疗的重要目标。包括增加全身氧输送（支持心搏量、改善血液携氧）、降低全身对氧的需求、改善组织细胞对氧的利用能力等。,三、合理使用抗菌药物：把握好使用抗菌药物的使用时机，对不明原因感染可先行经验治疗，同时积极进行细菌监测。四、抗休克治疗：对休克的治疗要早、疗程要足，合理使用血管活性药物。,治 疗,五、保护消化道：50%-100%的患者在病后1周左右发生潜在菌感染，可采用选择性消化道去污染（
23、selective decontamination of digestive tract, SDD），10-12天。其中谷氨酰胺能够促进肠上皮细胞修复，减少细菌和内毒素迁徙，保护脏器功能，有助于MODS的恢复。降低胃酸和保护胃粘膜。非手术治疗：禁用冰盐水洗胃；H2受体阻断剂-法莫替丁；质子泵抑制剂-奥美拉唑；垂体后叶加压素；内镜电凝止血。大出血时手术治疗。,治 疗,六、防治缺血-再灌注损伤：可使用细胞保护剂、抗氧化剂和自由基清除剂等，如维生素E、1，6-二磷酸果糖、复方丹参、别嘌呤醇等。七、阻断炎症介质的有害作用：糖皮质激素具有抗炎和细胞膜保护作用，但同时降低了机体的免疫功能，因此临床应用存在
24、争议。非类固醇抗炎药如吲哚美辛、布络芬等能非特异性地阻断炎症反应，对提高MODS患者的生存率可能有效，但在新生儿期的应用要注意禁忌症和适应症。血浆交换或血液过滤可除去体内的毒素和过多的炎症介质。,治 疗,八、加强支持治疗：增加蛋白质或氨基酸尤其支链氨基酸的摄入，限制糖的摄入，确保热卡供应和正氮平衡。增加支链氨基酸的摄入提高血中支链氨基酸的浓度可促进蛋白质合成，并与芳香族氨基酸和含硫氨基酸竞争，减少后二者对组织器官的损害。九、亚低温治疗：动物实验显示在肠道缺血-再灌注损伤诱发的多脏器衰竭鼠模型中，体温正常者全部死亡，而中度亚低温（32-33）治疗可减轻肠缺血-再灌注损伤所诱发的肝能量衰竭和肺内中
25、性粒细胞浸润，从而避免多器官损害和死亡，尚有待进一步研究。,治 疗,十、综合与对症治疗：如保护各器官功能、纠正缺氧酸中毒、防治DIC、提高机体的免疫力等。十一、避免医源性损害：输液不宜过多过快，防心衰、肺水肿。未用机械通气者，应避免多用氯化钠，尤其碳酸氢钠，否则PaCO2增高。避免不适当输注白蛋白或其它血制品，禁止输用库存血。避免机械通气肺损伤、防止肺部感染。,治 疗,治疗（经验）,肾功能衰竭：布美他尼（利了），除给予必要的药物外，几乎可完全限制液体；一旦高钾发生，不必拘泥于教科书。心肌损害：有感染、缺氧等病史者，及早给予心肌保护药；避免加重心脏负担。极严重酸中毒：病情极其危重的情况下，可稀释
26、1倍甚至不稀释就给予。,国外治疗趋势,输入保护性因子或应用针对损伤性细胞因子的单克隆抗体，以调节免疫功能和减轻炎症反应。输入前列环素、血小板活化因子，调节特异和非特异免疫功能。净化、过滤、吸收代谢毒素。扩容时应用3%-4%高张盐水，以减少间质和细胞水肿，改善组织缺血及低氧血症。,国外治疗趋势,内啡肽拮抗剂及类固醇，改善外周血管对肾上腺素刺激的反应。非洋地黄类正性肌力药物。减低血液粘度（己酮可可碱），阻止炎性介质释放。应用氯化镁-ATP复合物静脉输入，改善微循环内血流及线粒体镁的水平、ATP储存和细胞代谢功能。氧自由基清除剂：维E、大剂量维C及甘露醇，防止低氧引起的细胞损伤。使用钙通道阻滞剂以减轻细胞内钙超载。,
