1、妊娠合并甲状腺功能亢进的诊治,陈海青,甲亢是由于甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征。妊娠期甲亢发病率约为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。主要为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），包括妊娠前和新发的Graves病，占所有病因的85%；其次为妊娠期甲亢综合征（SGH），又称一过性甲亢，比例为10%；甲状腺功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄糖等，比例为5%。由于甲亢患者不易妊娠且流产率搞，妊娠合并甲亢者，一般病情相对较轻，或已接受过抗甲状腺药物（ATD）、I反射治疗或手术（甲状腺部分或大部分切除术、腺瘤切除术）。,概述,妊娠合并甲亢的诊断,诊断妊
2、娠合并甲亢的关键是及时发现异常的表现，依据实验室检查（包括促甲状腺激素、甲状腺素、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)等）、超声检查确定病因，并了解胎儿在宫内的状况。血清促甲状腺激素（TSH）0.1mU/L，游离甲状腺素（FT4）高于妊娠特异参考值上限，排除SGH后，甲亢诊断成立。,妊娠合并甲亢的诊断,妊娠期甲状腺功能亢进综合征,妊娠期甲状腺功能亢进综合征（SGH）妊娠期SGH是一种短暂的甲状腺功能亢进症，临床特点：妊娠8-10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清游离甲状腺素（FT4）和总甲状腺素（TT4），血清促甲状腺激素（TSH）降低或不能测及，甲状腺自身抗体阴性。这种综合征的特点是可以
3、通过实验室指标和临床表现法相的甲状腺功能亢进症，无甲状腺自身免疫和Graves病的证据，没有明显的产科并发症，并在妊娠16周自行消退。,妊娠期SGH的病因及发病率,妊娠期SGH发病率为2%-3%，是Graves导致甲亢的发病率的10倍。妊娠剧吐妊是妊娠期SGH最主要的病因，30%-60%妊娠剧吐的患者会发生SGH。妊娠剧吐、多胎妊娠、胎盘肥大、卵巢黄素化囊肿、滋养细胞疾病是常见病因。,妊娠期SGH病理生理,HCG具有和TSH受体结合并且刺激甲状腺分泌的作用TSH受体和HCG受体具有显著的同源性，本身就是一种弱促甲状腺激素。HCG具有刺激甲状腺的作用，是孕妇FT4和FT3增加，从而引起一系列肌体
4、高代谢的变化。HCG促甲状腺反应可能是导致妊娠期SGH的主要原因。,妊娠期SGH的临床表现,病史：在受孕之前无甲亢症状；在前次妊娠有相似的呕吐病史；妊娠剧吐家族史；既往无甲状腺疾病史；绝大多数患者在妊娠14-18周呕吐缓解，孕15周之前血清FT4降至正常；而TSH即使到孕中期仍可能处于抑制状态。是否出现产科并发症非常重要，目前无妊娠期SGH引起的产科并发症报道。体检:无甲状腺肿大；无Graves眼病、白癜风、直立指甲等体征；存在脱水迹象。,妊娠期SGH的实验室检查,TSH TSH下限可比非妊娠妇女平均降低0.4mU/L，甚至低于0. 1mU/L，最低发生在孕8-14周。T3和T4 TT3、TT
5、4浓度增加，FT3、FT4增加更明显。甲状腺自身抗体 TRAb、TPOAb、TgAb一般阴性。电解质异常和肝功能异常,妊娠期SGH的治疗,2011美国甲状腺学会妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南、2012妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南推荐妊娠期甲亢治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD,妊娠合并甲亢的诊断,一、确定高危患者 1、病史 多数妊娠期甲亢患者有甲状腺病史。有月经紊乱、流产、早产史，分娩过甲状腺疾病患儿也提示可能有甲状腺功能异常。 2、临床表现 甲状腺弥漫性肿大（可有压迫症状，闻及血管杂音）；高甲状腺代谢症候群（潮红、心率快、易激动、失眠、体重减轻、低钾周期性麻痹等)；甲亢
6、性心脏病（快速型心律失常、房颤、充血性心衰等）；突眼（侵润性和非侵润性）等。,一、确定高危患者 3、孕期有以下表现者应检测TSH： 妊娠剧吐（体重减轻5Kg以上、酮尿、严重时肝功能受损、血钾异常）；体重不随妊娠月数而相应增加；休息时心率在100次/分以上；分娩过甲亢患儿；甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤；侵润性突眼。我国指南支持有条件的医院对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病诊治，包括TSH、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），筛查时机选择在孕8周以前，最好在孕前筛查。,妊娠合并甲亢的诊断,二、实验室检查 孕早期血清TSH20umol/L. *孕周3437周，血甘胆酸64.5umol/L或胆汁酸4
7、0umol/L；伴有黄疸，总胆红素20umol/L；或既往因ICP致围产儿死亡。,产科处理,* 孕周3234周，重度ICP，宫缩4次/小时或强度30mmHg,保胎药物治疗无效者。 * 重度ICP，孕周28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。,产科处理,三、阴道分娩 1、指征：轻度ICP；无产科其他剖宫产指征者；孕周40周。 2、引产和产程管理：引产：有观点认为，引产可能减少胎死宫内风险，但证据水平极低。在引产过程中注意避免宫缩过强加重胎儿缺氧。产程管理：制定产程计划，产程初期行OCT检查，密切监测宫缩、胎心率变化，避免产程过长，做好新生儿窒息的复苏准备，若存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征。,产科处理,三
8、、剖宫产指征 1、重度ICP史 2、既往死胎死产、新生儿窒息或死亡史 3、胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫 4、合并双胎或多胎、重度子痫前期等 5、存在其他阴道分娩禁忌证者,产科处理,* 为了避免对ICP患者的 过度干预，建立ICP的分度及分级积极管理是ICP规范化临床处理的关键。四川大学华西第二医院回顾性研究了2005-2009年住院分娩的708例符合上述管理方案的ICP患者，结果显示：分娩孕周主要集中在38周左右，而34周后终止妊娠羊水粪染、新生儿窒息、产后出血的发生率无明显差异。与1996-2000年数据相比，终止妊娠孕周平均孕周明显延长至足月，而新生儿窒息率并未增加，甚至羊水粪染和围产儿死亡率明显降低。,产科处理,* 为了避免对ICP患者的 过度干预，建立ICP的分度及分级积极管理是ICP规范化临床处理的关键。四川大学华西第二医院回顾性研究了2005-2009年住院分娩的708例符合上述管理方案的ICP患者，结果显示：分娩孕周主要集中在38周左右，而34周后终止妊娠羊水粪染、新生儿窒息、产后出血的发生率无明显差异。与1996-2000年数据相比，终止妊娠孕周平均孕周明显延长至足月，而新生儿窒息率并未增加，甚至羊水粪染和围产儿死亡率明显降低。,产科处理,谢谢！,
