1、重症病人识别与评估,河北医科大学附属以岭医院呼吸科 冯书文,我所遇到的突发事件,患者中量胸腔积液，住院第三天，大便时突然胸闷、呼吸困难，一小时后呼吸心跳骤停。患者93岁男性，发烧38摄氏度，抗感染治疗，三个小时后猝死，既往史，心脏扩大，心脏射血分数33%。患者84岁女性，主动脉狭窄，晕厥史，住院第五天，大便时猝死。患者33岁，教师，讲课时晕厥，心跳呼吸骤停，既往体检，主动脉狭窄，心脏扩大。,急救医学内涵,治 疗,评 估,处 理,预 防,预判、判断、救治急危重症、创伤,急救医学核心,诊 断,急救诊断思维与决策,临床诊断思维,专注寻找证据,重视生命体征,正确判读危值,辅助检查精准,福尔摩斯侦探记,
2、稳、准,主 诉,强迫体位,生命体征临界值,危急值,Vital signs the critical value,识别技巧,主诉,致 命 性 胸 痛,生命体征,体温呼吸脉搏血压神智血氧饱和度,生命体征临界值,血压SBP240mmHg、DBP120mmHg,需急救的生命体征,危急值,危急值（critical values）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。,三、临床常用危急值,三、临床常用危急值,三、临床常用危急值,强迫体位,定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。,强
3、迫体位,Forced postures,强迫坐位,强迫蹲位,辗转体位,强迫俯卧位,强迫侧卧位,强迫停立位,强迫仰卧位,角弓反张位,重点辅助检查,重点体格检查,强迫体位,按病情轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,濒危病人,有生命危险急症者,暂无生命危险急
4、症者,普通急诊患者,非急诊患者,意义,病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷,立即/非立即 致命/非致命 器质/功能 传染/非传染,三条线,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；说话不能血压：低血压、体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：140尿量：0.5ml/kg/hSatO2: 90%, FiO2 30/min (或 8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识模糊或昏迷紫绀或SpO2 25/min 或8/min； SpO2 90%,循环：P 120/min; 低血压（收缩压90mmHg）；尿量55岁白细胞16*10
5、9/L血糖11.2mmol/L乳酸脱氢酶350 IU/L 谷草转氨酶250IU/L,入院48小时:血细胞比容10%血尿素氮上升1.785 mmol/L血钙4mol/L失液量6L,65,Ramsay 镇静深度评分,简化CPIS评分,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,ASA评分（美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级）,级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 级：有轻度或中度系统性疾病。级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但
6、未丧失工作能力。 级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。 、级病人：麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。 级病人：麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。 级病人 ：麻醉危险性极大； 级病人：病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。,评分系统的意义,量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资
7、源分配,信息迅速转化行动- “复苏”,首先确保病人生命安全 然后再针对病因进行处理最初的数分钟关键主要的病理生理问题是什么？复苏的ABCDE规范化诊疗,强调动态评估的重要意义,先进的监测仪器不能完全代替有经验的、负责任的医护人员的密切观察，应进行综合分析、快速准确作出判断，及时作出相应处理是一个监测评估治疗再监测再评估再治疗.不断深化的临床思维过程。规范治疗,小结,早期识别危重病的发生！危重病即将出现通常没有特异性 -呼吸急促是危重病最重要的预示指标！复苏维持生理稳态常早于原发病的诊断详尽病史十分重要！临床监测和实验室检查评估治疗反应重症病人常用评分系统,治疗原则,先救命，后治病,有生命危险危
8、重患者处理思路,必须先“开枪”、再“瞄准”，判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,最基本的六项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）生命体征监测（6）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,广义的ABCD“万用”急救流程 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,思考题：,1.致命的七大生命指证是什么？2.按照病情轻重缓急分五类指哪五类？3.什么叫危重病？4.初始评估的内容包括哪五个方面？5.重症病人常用的评分系统？,谢谢！,
