1、新产程图与促进自然分娩,主要内容,产程图的历史,产程管理的一些体会,1,2,3,为母婴健康保驾护航促进自然分娩、降低剖宫产率,新产程图的特点,产程图的历史,Friedman于1954年根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线，在全球广泛使用。1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展成为产程监控的工具，以期产程处理标准化。,产程图的历史我国,1978年王淑雯和岳琏报道中国妇女初产妇产程时限的研究结果，认为活跃期平均时限4.33h，最大为8
2、.83 h重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活跃期平均时限为330 h，最大时限为806 h。我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超过8 h。目前临床多以此作为产程处理的依据。(8-4-1原则),目前使用的WHO推荐的产程图,中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279,产程图应用的问题,有专家学者认为：产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。产程停滞或产程延长的判断具有一定主观性，而单纯以产程停滞作为手术指征，可能增加不必要的剖宫产率。,产程图应用的问题
3、,临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不易客观评价，一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，大多数难产都在此期逐步表现出来；活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧的风险增大。应重点评价和分析活跃期的持续时间及时限性。,传统产程图在现代面临的挑战,,新的研究宫口开大速率,JOGNN, 39, 361-369; 2010,低危初产妇，平均最低宫口开大速率是0. 5cm/h如果按照较高的预期值1cm/h进行产程管理，会增加对难产的过度诊断及干预，增加剖宫产率,新的研究产程时限,19家医疗机构，62 415例产妇；均为单胎、 头位、自
4、然临产、最终阴道分娩、胎儿结局良好其中，25 000多例为初产妇,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,新的研究产程时限,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,P0有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显活跃期后没有明显减速期,新的研究产程时限,95P0在宫口开6cm进展慢 但仍可经阴道分娩随产程进展，P0开45cm需6h 而56cm需3h6cm之内初、经产妇产程进展相似 而6cm后经产妇加快,Zhang J，Landy HJ，
5、Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,P0 第一产程可达20h以上P0 从宫口开4 cm到宫口开全，所需时间中位数5.3h，第95百分位数为16.4 h,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,A：开3cm入院，6cm前缓慢，6cm后迅速进展。B：6cm时加缩宫素，经10h+仍无进展，可能产程停滞。C：5cm入院，经3h达6cm，13h后开近全但超过95th百分位线,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,美国新产程图的特点,不设警戒线人群平
6、均分娩曲线的统计学研究为阶梯式而非线性95th百分位时限相当于处理线 但注意个体化分析本产程图允许6cm前进展缓慢 如6cm后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险建议在宫口在4、5、6cm无扩张的时限为6、3、2h只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续观察,问题,适合中国人群的新产程图？活跃期的界定 宫口开3cm？4cm？6cm？活跃期延长诊断和处理？,为什么要用新的zhang产程图取代老的friendman产程图,几万例Vs几百例（ 19家医疗机构，62 415例产妇Vs 500例）自然结果Vs人为定义：zhang产程图没有人为干预美国ACOG推荐:美国妇产科医师协会对新的产程图给予认可，是循
7、证医学的证据,Zhang产程图与Friendman产程图的区别,新产程特点：以母婴结局为依据，以循证医学为基础新产程的处理原则：不着急（只要母亲和孩子结局好，不管产程快一点慢一点都不要紧，不着急干预，不着急让孩子出来），不害怕（即使潜伏期延长，产程长一点，不用担心，也不用害怕），不要脸（不必担心一些比较守旧或者是老医生、老领导的批评）,主要内容,产程图的历史,产程管理的一些体会,1,2,3,为母婴健康保驾护航促进自然分娩、降低剖宫产率,新产程图的特点,潜伏期延长（初产妇20 h，经产妇14 h）不作为剖宫产指征。破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注1218 h，方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑
8、胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。,活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6 cm后如宫缩正常，而宫口停止扩张4 h可诊断活跃期停滞如宫缩欠佳，宫口停止扩张6 h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。注意：未提及活跃期延长,第二产程延长的诊断标准 (1) 对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断 (2) 对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h产程无进展（包括胎头下
9、降、旋转）可诊断第二产程延长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h无进展则可以诊断镇痛：初/经产妇：4/3h；非镇痛：初/经产妇： 3/2h,新产程图的变化第二产程,由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。,新产程标准及处理指南的特点,不推荐在潜伏期进行剖宫产初产妇可无明显活跃期曲线（最大加速期），产程缓慢但仍进展者可观察至最终分娩只要母儿状态良好，6cm较4cm更适合作为活跃期开始存在的新问题 总产程？ 活跃期延长？ 活跃期停滞不再以2h为限,目前临床应用中的
10、问题,理念的更新胎儿宫内状况的监测手段什么时候进行干预及干预的手段新生儿的近期结局及长期随访,主要内容,产程图的历史,产程管理的一些体会,4,1,2,3,为母婴健康保驾护航促进自然分娩、降低剖宫产率,新产程图的特点,产程的积极处理,病人教育 临产的准确诊断 产程中持续支持导乐及陪产患者参与决策,分娩体位的各种姿势,前倾位,缓解背痛背部按摩的好体位,前倾位,站立位,站立位是让产妇站在床边，双手扶住窗栏，双腿略微张开，可以左右晃动臀部。,骨盆的可塑性不再受抑制，增加骨盆出口径线，机转空间宽敞，子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫减轻，增加了胎盘供血量，降低了新生儿窒息。,优点,缺点,长时间站立会让产妇感
11、到疲惫，可配合蹲位、半坐位。,近年来，国外一些研究发现，站立位、半坐位等垂直体位的应用会导致产后出血量增多（大于500ml）也有研究表明，产后出血量增多并不在于垂直体位本身， 而是由于在运用这些体位分娩过程中使用座椅等辅助工具不当造成的。因此，辅助工具对站立位、半坐位等分娩结局的影响需要更多的临床实证。,站立位并前倾,趴在陪伴、床或分娩球上同站立位，另加：1.缓解背痛2.是按摩背部的最佳体位3.比站立位能更好地休息4.促使枕后位胎儿旋转,手膝位,帮助缓解背痛可以防止胎儿套入脐带帮助枕后位（OP）胎儿旋转也使骨盆摇动阴道检查的良好体位消除对痔疮的压迫可以减轻早期的屏气用力冲动可以减慢过快的第二产
12、程，无重力作用该体位不足之处为长时间用会使产妇上臂酸痛。,上马位,增宽一侧盆腔（上马腿一侧）促使枕后位胎儿旋转站立位都可以做,蹲位,蹲位分娩让产妇双脚平放在地板或床上，同时有同伴或者栏杆协助，或用其他方法维持身体平衡,国内较多医院多采用仰卧位、截石位,国外分娩时采取的体位,产时服务模式的转变直接关系到母婴安全，如何选择适合产妇个体、增加产妇舒适度又利于促进产程的分娩体位，已成为国内外助产技术探讨的课题之一。产妇在产程中自由选择感觉舒适的体位，采取走、站、蹲、坐、半坐卧、侧卧等，避免单一的仰卧位分娩时的缺点，充分发挥产妇的内在因素，对缩短产程，减少滞产，降低手术助产、减少产后出血、提高新生儿质量
13、有积极作用。,蹲式,可缓解背痛有重力作用增加骨盆出口宽度（可减小骨盆入口，故对第一产程不利）难产时刻增加胎儿旋转及下降允许自由交替负重，尽量舒适有利于上段躯体压迫子宫底,缺点：蹲位分娩妇女（尤其是初产妇）会阴撕裂率最高。,产程的积极处理2,提供多种镇痛方法：淋浴、体位、呼吸减痛、穴位按摩、药物镇痛、经皮电刺激、硬膜外镇痛 杜冷丁、地西泮、间苯三酚（静脉/局封）耐心处理进展缓慢者潜伏期尽量保证患者休息人工破膜 目的？时机？催产素 高剂量or小剂量？产程停滞的评估 宫颈水肿、产瘤形成或颅骨重叠高级医师做决策 充分评估、知情同意标准化产后审核,第二产程处理,改变母体位置第二产程自由体位勿过早用力、避免过度疲劳认识和治疗胎方位异常 必要时手转儿头考虑开始使用催产素,积极处理产程的结果,产程可能缩短新生儿结局无差异整体剖宫产率有降低，第二产程剖宫产率增加对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产程,难产的认识,常根据产程图了解产程进展检查人员的连贯性可减少主观误差枕位与难产的相关性？综合评估,降低剖宫产率的有效措施,合理控制孕妇及胎儿体重严格第一次剖宫产指征建议制定适合我国孕妇的新产程图暂参考新产程图处理，降低产程中剖宫产率如无禁忌，教育、鼓励剖宫产史孕妇阴道试产，增加VBAC的成功率,谢谢！,
