1、外科新护士护理培训（三）,危重病人的基础护理规范,护理工作内涵,特级护理严密观察患者病情变化，监测生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据医嘱，准确测量出入量根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班,一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施提供护理相关的健康指导,住院患者基础护理服务项目,基础护理服务工作规范,一、整理床单位,遵循标准预防、节
2、力、安全的原则。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引 流管、伤口，有无尿便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。按需要准备用物及环境，保护患者隐私。,护士协助活动不便的患者翻身或下床，清洁并整理床单位。操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。按操作规程更换污染的床单位。,二、面部清洁和梳头,告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。协助患者取舒适体位，嘱患
3、者若有不适告知护士。操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。,三、口腔护理,遵循查对制度评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔，必要时护士协助。指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。,选择合适的口腔护理溶液及器材。根据口腔pH值或遵医嘱，选择合适的口腔护理溶液。对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。使用开口
4、器时，应从臼齿处放入。 操作前后必须清点核对棉球数量，避免清洁、污染物的交叉混淆。如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。,四、会阴护理,遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等。按需要准备用物及环境，保护患者隐私。冬季寒冷时，注意为患者保暖。会阴冲洗时，注意水温适宜。,五、足部清洁,评估患者的病情、足部皮肤情况。根据评估结果选择适宜的清洁方法。协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。,六、协助患者进食,评估患者的病情、饮食
5、种类、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心等。需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食时间、种类、食物含水量等。,七、协助患者翻身及有效咳痰,翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、有无手术、引流管、骨折和牵引等。拍背前评估患者心功能状况，有咳血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。固定床脚刹车，妥善处置各种管路。,八、协助患者床上移动,评估患者的病情、肢体活动能力、
6、年龄、体重，有无手术、引流管、骨折和牵引等。固定床脚刹车，处理好引流。注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。,九、压疮预防及护理,遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施。 对出现压疮的患者，评估压疮的部位、大小、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。,九、压疮预防及护理,遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程
7、度，采取预防措施。 对出现压疮的患者，评估压疮的部位、大小、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。,十、失禁护理,评估患者的失禁情况。护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以采用尿套技术等。鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练保持床单位清洁干燥。,十一、床上使用便器,评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。准备并检查便器，便器表面无破损、裂痕等，注意保暖，保护患者隐私。便后观察骶尾
8、部位的皮肤，如有异常及时处理。正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁干燥。,十二、留置尿管的护理,遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、尿量、膀胱功能，有无尿频、尿急、尿痛等症状。对留置尿管的患者进行会阴护理，保持尿管的通畅，观察尿液颜色、形状、尿量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。,留置尿管期间，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，妥善固定尿管及尿袋，留有足够的长度，方便患者的翻身活动。协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。定期更换尿管及尿袋。拔管后护理：拔管后鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿
9、情况，有排尿困难及时处理,十三、温水擦浴,评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。注意保护伤口和各种管路。擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。,更衣原则是：(1)脱衣方法：无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧；(2)穿衣方法：无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧；更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。更衣可与温水擦浴、会阴护理
10、等同时进行。,十五、床上洗头,根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，头发清洁度，选择时间进行床上洗头。操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通，了解患者需求清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。保持床单位清洁干燥。,十六、指/趾甲护理,评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度。选择合适的指甲刀。指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锉平指/趾甲修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）要特别小心；对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡1015分钟，软化后再进行修剪。,十七、安全管理,评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。提供安全的住院环境，采取有效措施，消除不安全因素，降低风险。,基础护理标准,六洁： 五官、头发、手足、会阴、肛门、皮肤清洁三短：头发、胡须、指（趾）甲短四无：无褥疮、无坠床、无差错事故、无并发症。四及时：巡视病房及时；观察病情及时；报告病情及时；处置抢救及时。三保持：保持各种导管位置正确、通畅；保持床单位清洁，整齐、平整、无尿渍和血渍；保持病人卧位舒适，符合治疗、护理要求。,谢谢,
