1、肺栓塞的诊治与监护,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所杨媛华2010年07月23日,相关概念,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,你知道经济舱综合征吗？,28岁的英国妇女爱玛克里斯泰欧费尔森（ Emma Christeifersen），在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦，在长达20h飞行后，一下飞机就昏倒在地，被送进医院2h后
2、身亡,经济舱综合征,经济舱综合征,经济舱综合征,经济舱综合征,导致肺栓塞的原因？,肺栓塞的发病过程,您能想到的,肺栓塞,猝死,肺栓塞并不少见,尸检病例数 PTE发生率综合ICU （1978） 66 27%RICU （1981） 10 20%内科ICU （1981） 40 23% 外科ICU （1986） 152 10%内科ICU （1988） 41 7%外科ICU （2000） 127 8%,为什么会形成血栓,Virchow 三要素,血液淤滞,血液高凝,血管壁损伤,原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏,认识血栓形成的危险因素,继发性危险因素,原发性危险因素,血
3、栓形成,基因-环境相互作用,认识血栓形成的危险因素,继发性 - 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高 - 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PTE，包括无症状性则达50-60%，PTE患者82%存在DVT - 心肺疾病，特别是房颤、心衰 - 创伤：15%创伤并发肺栓塞 - 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上 - 手术、制动、妊娠与分娩、肥胖,肺栓塞的危害,机械性堵塞,神经体液因素,低 氧,PVR PAP,右心功能障碍,室间隔左移,左心功能障碍,低血压 休克,循环功能改变,病理生理学改变,通气血流比例失调,心内右向左分流,支气管痉挛,肺泡表面活性物质减少,毛细
4、血管通透性增高,胸腔积液,通气量弥散量,呼吸功能改变,识别高危肺栓塞患者,大面积PTE(高危)：临床表现休克或低血压标准：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE(低危)次大面积PTE(中危)：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室功能不良,识别高危肺栓塞患者,认识肺栓塞的临床表现,症状呼吸困难劳力性呼吸困难胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛晕厥休克心外梗阻性休克，静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他,认识肺栓塞的临床表现,体征呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之
5、间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征,认识肺栓塞的临床表现,体征心血管体征 心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿,认识DVT的临床表现,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 提高PTE临床可能性判断,辅助检查,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影,确诊手段,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P
6、波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化非特异性改变，需与病情相结合进行分析,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,胸部X线平片,肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段膨 隆,心界扩大,超声心动图,鉴别诊断价值排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTE作为确诊手段提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动
7、脉收缩压增高,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L敏感性92%-100%，特异性40%-43%；心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术患者等均可升高，仅可作为筛查诊断。,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联的纤维蛋白,交联的纤维蛋白降解产物(D-二聚体),FXIIIa,FXIII,血凝,Fragment X,Fragment Y,Fragment D,Fragment E,D,D,E,纤维蛋白原降解产物,E,肺通气灌注扫描,无创、安全、有价值肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。,正常
8、灌注扫描图,螺旋CT,敏感性70-100%，特异性76-100%不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,骑跨在左右肺动脉内的血栓,右肺动脉内血栓轨道征,左下肺动脉内血栓附壁充盈缺损,磁共振成像,敏感性为75-100%，特异性为95-100%对亚肺段栓塞的诊断受限常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影,肺动脉造影,敏感性98%，特异性95-98%主
9、要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,DVT的影像学诊断方法,下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI CTV核素静脉造影,规范急性肺栓塞的治疗,一般处理严密监测脉搏、呼吸、心率、血压 绝对卧床 ?镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用,规范PTE的溶栓治疗,溶栓治疗目的 度过危急期，减少病死率迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再
10、灌注减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合,溶栓治疗,适应证：大面积(高危)急性PTE溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血 溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rt-PA,溶栓治疗,适于国人的溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24hrt-PA：50mg静滴2h监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。,溶栓治疗方案,溶栓治疗推荐
11、短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注）推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药 ACCP Guidelines 2008 Grade 1B,抗凝治疗,目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压,抗凝治疗,普通肝素的应用方法负荷量：20005000 IU或80 IU/kg静注维持量：18 IU/kg/h肝素的配置方法：0.9%NS 49.2ml+肝素0.8ml（相当于100 IU/ml）剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值
12、副作用：血小板减少症，注意复查血小板,抗凝治疗,低分子肝素应用方法按照公斤体重给药 各种低分子肝素推荐使用方法商品名 剂量使用方法 最短治疗时间速碧林 90kg, 0.9ml克赛 1mg/kg Q12h 10天法安明 100 IU/kg Q12h 5天,抗凝治疗,口服抗凝剂华法林使用时机：肝素应用后第1天开始口服初始剂量：35mg/d治疗目标：INR达2.0-3.0监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。抗凝时间：36个月副作用：出血,VTE的预防,一般措施药物预防机械预防预防策略的实施是降低VTE发病率的关键,机械性预防方法,
13、循序加压弹力袜(graduated compression stocking, GCS),机械性预防方法,间歇充气压缩泵(intermittent pneumatic compression，IPC）,静脉足泵（venous foot pump, VFP）,一般建议,机械性预防主要用于高出血危险的患者 抗凝为基础的预防治疗的辅助为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防,内科住院患者VTE的预防中国专家建议,40岁以上因急性内科疾病住院患者，和 卧床 3d ，同时合并下列病症或危险因素之一呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA
14、或级） 、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症） 、急性冠状动脉综合征、VTE 病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数30 kgm ）及高龄（年龄 75 岁）,ICU患者的预防,住ICU的患者常规进行VTE风险评估，并对多数患者常规应用血栓预防住ICU并具有中度风险患者（如内科疾病或外科术后）推荐应用LMWH或LDUH进行血栓预防（1A）存在高血栓风险者（例如严重创伤后或骨科术后）推荐应用LMWH进行血栓预防（1A）存在高出血危险的ICU患者恰当应用机械性预防方法，直到出血危险降低（1A）当出血危险性下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓，或与机械性血
15、栓预防措施联用（1C）,ICU病人并发PTE的临床特点,心肺储备能力下降肺部小栓塞，也会出现显著的临床症状病人本身症状和体征复杂多样经常会掩盖DVT-PTE的症状和体征DVT 最常见的症状和体征：下肢疼痛和肿胀 PTE：呼吸困难、低氧血症、胸痛、心率增快,ICU病人PTE的疑诊,出现无法以其他病因解释的胸痛和呼吸困难加重无明显感染的急性心功能和肺功能衰竭经治疗仍不能缓解的呼吸困难存在DVT的证据,ICU病人VTE的辅助诊断方法,D-二聚体曾经被作为急性DVT-PTE的初筛指标 危重症病患者体内复杂的因素 激活凝血系统 促进炎症系列反应， 导致D-二聚体水平波动范围较大,ICU病人VTE的辅助诊
16、断方法,静脉造影和肺动脉造影 诊断DVT和PTE的金标准 有创性检查，死亡率1% 造影剂可能导致急性肾功能不全 运送病人会增加其危险性 DVT多普勒超声的床旁诊断策略PTE床旁心脏超声、CTPA的急诊诊断策略VTECTPA联合CTV,急诊床旁超声检查,无创伤，简便易行、可随时在床边进行心脏超声 直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞 实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力 鉴别诊断意义外周血管超声检查 探测到较大的下肢深静脉血栓 作为临床DVT患者的最初检查 减少对肺部影像学检查的需要,急诊情况下最重要最实用的诊断工具,ICU患者发生PTE的治疗,治疗原则：同PTE-DVT的治疗大面积PTE
17、：溶栓治疗次大面积PTE：无溶栓禁忌症时，溶栓治疗非大面积PTE：抗凝治疗高度疑诊PTE：普通肝素或低分子肝素抗凝心肺基础疾病合并PTE症状较单纯PTE者为重为迅速缓解病情，可积极溶栓治疗前提：确诊PTE,心肺复苏过程中的溶栓治疗,心肺复苏术可以通过机械挤压作用促进血栓的破碎院外发生的心跳骤停，常规心肺复苏15分钟后 立即给予50mg rt-PA和5000U肝素 30分钟之内无自主循环，追加同等剂量的rt-PA和肝素其他可以选择的方案: 尿激酶（UK）1000,000-3000,000 U 静脉注射 链激酶，250,000 to 750,000 U 静脉注射,肺栓塞患者的护理,生命体征的监测心
18、理护理消除病人的恐惧心理：急性肺栓塞患者一般发病急、病情变化快，患者易出现惊慌、恐惧等心理变化。要根据患者的情况做好心理护理，解除思想负担，使其能很好地配合治疗和护理。配合治疗的必要性及重要性：讲解肺栓塞的基本常识；做各种检查的目的和必要性。,生活护理绝对卧床，不能下床大小便，检查需用平车接送，一般需绝对卧床2-3周。注意饮食结构，宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食品，少食用油腻、高胆固醇的食物保持大便通畅，防止因便秘需要用力造成的栓子脱落，或因肛裂造成出血。做好皮肤护理。由于急性期应用肝素治疗、卧床时间长，活动受限，要保持床单整洁、干燥，注意观察受压部位皮肤颜色改变，预防褥疮。保持病室内
19、空气新鲜，预防呼吸道感染。,肺栓塞患者的护理,肺栓塞患者的护理,溶栓患者的护理溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，治疗期间避免皮内、皮下、肌肉注射及动、静脉穿刺，以防出血。皮肤穿刺部位的选择穿刺方法及注意事项严格执行无菌操作技术，避免发生静脉炎穿刺部位的护理,动静脉穿刺方法,肺栓塞患者的护理,溶栓术后护理出血的观察脑出血：观察神志、瞳孔的变化、保持大便通畅消化道出血：胃肠道反应，呕吐物及大便颜色腹膜后出血：腹痛、腹胀、贫血泌尿系出血: 尿的颜色呼吸道出血：痰的颜色皮肤出血：穿刺点有无渗血、血肿,如患者有下肢深静脉血栓性静脉炎，要观察双下肢的变化，如有无疼痛、乏力、肿胀、双腿不对称
20、等。用皮尺测量下肢周径并记录。在溶栓期间活动要适量，平卧时要抬高患肢，促进血液回流。下肢周径的测量方法：大腿：距髌骨上缘15厘米处小腿：距髌骨下缘10厘米处,溶栓术后护理,肺栓塞患者的护理,低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别分类 常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法 注射部位 上臂三角肌附着处或大 腹壁前外侧 腿外侧缘及腹壁前外侧 进针角度 3040度 垂直进针 注射时间 无特殊要求 1015秒 针管排气 需排出针管内气体 不需排出针管内气体 注射方法 不需捏起皮肤呈皱折 需捏起皮肤呈皱折直到 注射完成 拔针后按压 可按压片刻 不可用力按压,肺栓塞患者的护理,出院病人指导,饮食指导勿食用硬质食物，鱼类尽量保持饮食平衡，少食用富含Vit K的食物戒烟、戒酒服药指导按时服药、勿遗忘定期复查、调药量服药期间如需用其他药物，要到医院咨询医生,
