1、急诊室的感染性休克,南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院 急诊中心张劲松,病例2011年,7月4日：10:00起病，腹泻7次，黄色稀水便，伴里急后重、 恶心、呕吐7月5日：12：00 BP 92/54mmHg ECG:室上速，完全性右束支传导阻滞 血Rt：WBC 9.7109/L， PLT 18109/L 血Na+ ： 126.2mmol/l7月5日：18：55 转我院急诊抢救室,外院治疗不详,男性，47岁，因“腹泻伴意识障碍1天 ”入院。,体格检查,T 39.4 P 133次/分 R 36次/分 Bp 80/50mmHg SpO2 97%,烦躁皮肤湿冷，口唇紫绀双肺未闻及明显罗音，心律齐，
2、未闻及杂音腹平、质软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,急诊实验室检查,即刻血气 FiO2 4L/minpH：7.338PaO2：92 mmHgPaCO2：26.9 mmHgSpO2 ：97% BE：-11 mmol/LLac：4.39mmol/l,思路,诊断,评估,处理,诊断,肠道感染感染性休克 MODS： 肝功能不全 肾功能不全 DIC 中毒性心肌炎 型呼吸衰竭电解质紊乱：低钠血症,APACHE：19分MEDS： 14分,6h内急诊抢救室处理,血培养：双侧双瓶抗休克： 补液（1小时1200ml） 血管活性药（多巴胺 7.5ug/Kgmin,阿拉明3ug/Kgmin)抗感染：泰能(0.5 q6
3、h)+万古(0.5 q6h)支持治疗：冷沉淀10U、血小板10U、血浆200ml对症治疗,病原学,血培养：大肠埃细菌 （07-11）,敏感药物：亚胺培南+西司他丁 头孢哌酮+舒巴坦,达标？,已达标：诊断血培养液体复苏缩血管药血乳酸抗感染,未达标：中心静脉置管CVPHctScvO2,急诊能否简化集束化治疗？,未达标，急诊值班医生已经尽力了！做的还不够！,急诊是个好地方-都不缺,急诊滞留：6h vs 1h，患者7天病死率和住院率增加接近倍；每缩短1h的滞留，高危和低危患者的死亡数分别可以减少6.5%和12.7%。,BMJ .2011,342：2983 ,加拿大62万例急诊资料2003-2007年,
4、急诊拥挤综合症,急诊过道、廊厅挤满了患者和加床； 患者急诊等候和滞留时间明显延长；重症患者到来，没有开放的床位； 需要住院时，须在急诊长时间等候。,急诊系统 “ 高效，超载运行”,但是,问题,就诊患者利益受损：救护车被迫转向、患者未看病自行离开的可能增加。,医疗质量下降：止痛药、抗生素等被延迟用药，用药差错增加，ACS等时间窗疾病被延误；,不良事件增加：某些疾病的死亡风险增加；,内容,急诊感染的流行病学2008年复苏指南-我们做的怎么样？及时筛选出高危人群更早更合理的使用抗生素有效的执行早期复苏普及教育和科室合作,急诊室主要疾病,背景：2006-2008年，美国4,907所医院急诊室就诊 的
5、500万例患者病例资料。,2006-2008年,脓毒症的死亡率是心脏病的2倍,2007-2009年,脓毒症的死亡率是心脏病的2倍,严重全身性感染与感染性休克,2条,Sepsis 伴有器官功能障碍和低灌注低灌注的指标：-胆红素（急诊生化7项）（1）SBP90mmHg（2）正常SBP下降40mmHg （3）乳酸酸中毒（4）少尿25ml/h（5）急性神志改变,严重脓毒症,严重脓毒症检测,感染性休克-血流动力学监测,急诊怎么做？,CVP：812 mmHg 12-15 mmHg（机械通气者）MAP: 65 mmHg尿量: 0.5 ml/kg/hScvO2 70或者SvO2 65液体复苏后CVP达标，Sv
6、O2未达标： 输浓缩红细胞 -HCT 30 和（或）多巴酚丁胺（最大剂量20g/kg/min）,早期复苏：最初6 小时内达标,诊断,抗生素前留取标本至少两处血液标本：经皮穿刺经48 h血管 内置管处血液标本。其它培养（条件许可尽可能留取）:尿液，脑脊 液，伤口，呼吸道或者是其它可能的感染灶。早期影像学检查潜在感染灶。立即获取标本，病情不稳定不能行有创操作或无法转运者，行床旁超声。,抗生素治疗,感染性休克或严重脓毒症：1 小时内尽快静脉抗生素。先留标本，不能为留标本延误抗感染。经验性抗感染：一种或多种药物对抗所有可能的病原微生物（细菌和/ 或真菌），且有足够药物浓度渗透到可能的感染灶中。抗生素：
7、每天评价是否达到理想的临床疗效，防止耐药的产生，减少毒性以及降低费用,抗生素治疗,已知或怀疑假单胞菌属感染严重脓毒症，联合治疗；白细胞减少症，经验性联合治疗！。经验性治疗，联合治疗不35d。病原确定单药治疗，疗程一般710 天；治疗反应慢，病灶未清除，免疫缺陷，恰当延长疗程。如临床症状被确定为非感染性因素引起，迅速停用,流行病学资料2005年巴西,急诊室病人严重脓毒症的发病率6.4% ，约31为感染性休克病人。病死率：64。,CLINICS 2008;64:457-64,流行病学严重脓毒症急诊首诊比例,ED：38.1%,2009年6月在亚洲,Crit Care Med 2010; 38（2）:
8、367374,死亡率：44.5,BMJ 2011,342：324556,120例发热待查,感染 60例细菌 47例（78.4%） 结核12例， 败血症 6例，肺部感染 9例病毒10例（16.7%）真菌4例（6.7%）原虫1例（1.7）,血源性感染起源,泌尿生殖道为25%，呼吸道为20%，脓肿为10%，外科伤口为5%，胆道感染为5%，其他已知部位的感染为10%，未知部位的感染为25%。,急诊脓毒症风险评估,APACHE I评分AUC为0.715，SAPS I评分为0.774，MEDS评分为0.965。MEDS评分敏感性和特异性(分别为94.6和90.2)最佳。MEDS11分的SIRS患者28d病
9、死率为84.3。,所以,拯救脓毒症运动（SSC）2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,A 早期复苏B 诊断感染部位C 抗生素治疗D 感染源控制E 液体疗法,F 血管加压类药物G 正性肌力药物H 糖皮质激素IJ 血液制品使用,Resuscitation bundleED bundle,Crit Care Med 2008; 36:297327,rhAPC-已退市,A wide range of subjectsPresenterTemplates provides the themes that surrounds you every day. We cover a wide range
10、 of subjects including business, IT, lifestyle, nature, travel, technology, school, culture and much more for you to choose from and about 200 are added every month.,2012指南即将公布,早期、积极治疗生理学参数达标,a limited window of opportunity,2012-液体复苏,首选晶体，NS（1A），最初4-6h 1L或30ml/kg加快补液，确保BP或MAP达标（1C）可同时应用白蛋白（2B）（补充：国外
11、白蛋白5%）禁用“贺斯”(分子量 200 kDa )（1B）,重要更新,疑问：积极液体复苏限制液体复苏,when,分子量 200 kDa的淀粉或明胶：中立,ED,2012缩血管药物,首选NE（1B）亦或血管加压素0.03U/min，可单独或联合NE（2A）无效，肾上腺素（联合或替代）（2B）。心律失常风险低、低心输出量和/或慢心率者，多巴胺（2C）。心肌功能障碍出现以下征象：高心脏充盈压合并低心输出量，或血容量充分和MAP达标仍有低灌注，多巴酚丁胺（1C）,重要更新,地位：NE上升，多巴胺下降 多巴胺的适应症,ED,2012激素,充分液体复苏和缩血管治疗后： 血流动力学稳定者，不用皮质醇激素
12、不稳定者，氢化可的松200mg/d（2C）,重要更新,激素：地位再次下降,ED,2012ARDS机械通气,较高水平的PEEP（2C）PEEP和FiO2 无法纠正者 ，肺复张策略（2C） 肺复张后PaO2/FiO2100mmHg者, 俯卧位通气（2C）,更新：ARDS柏林标准,ED,2012-其他推荐,无ScvO2时，乳酸为早期治疗是否达标的指标（2C）疑似真菌者，1,3-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露 聚糖抗体等，任选一种（2B/C）低浓度降鈣素原，经验性抗生素治疗过程中停药的 依据（2C）,ScvO2可操作性差，乳酸操作性强不赞成“预防” 抗真菌，强调诊断不赞成降钙素原诊断sepsis,ED,脓
13、毒症集束化方案,血乳酸,细菌标本,抗感染,液体复苏,测定血乳酸抗感染前采集培养标本1h内静脉使用广谱抗生素低血压和/或血乳酸4mmol/L时，1h内液体复苏，初始晶体液1000ml或至少30ml/Kg,3小时,脓毒症集束化方案,测定血乳酸抗感染前采集培养标本1h内静脉使用广谱抗生素低血压和/或血乳酸4mmol/L时，1h内液体复苏，初始晶体液1000ml或至少30ml/Kg液体复苏后低血压者，应用血管活性药物维持MAP65 mmHg持续低血压和或初始血乳酸4mmol/L者，需CVP 8 mmHg，ScvO270%初始血乳酸增高者，复测血乳酸，需2mmol/L,6小时,依从性繁 vs 简,依从性
14、差-加拿大急诊,不同急诊室：城乡、社区与三级医院的差别,中国急救医学 2011，31（2）：139143,依从性差-中国,你知道resuscitation bundle吗？,中国急救医学 2011，31（2）：139143,知道了-可以用多少？-急诊的复苏培训,26个省市、56家医院的急诊医生,中国急救医学 2011，31（2）：139143,执行情况,中国急救医学 2011，31（2）：139143,你执行了resuscitation bundle吗？,上海瑞金医院，2009年56月，120转运的917名患者，严重脓毒症及脓毒症性休克的患者97名，发病率10.7。,中国危重病急救医学，201
15、1，23（3）：138141,2009年亚洲各国对于复苏指南的依从性,该研究的对象主要是ICU，但窥一斑见全豹,在亚洲复苏指南的依从性：7.6,BMJ 2011,342：324556,各国resuscitation bundle的依从性比较,依从性 vs 死亡率,Intensive Care Med.2010，36(2):222-231,复苏,管理,10.9%,31.3%,18.4%,36.1%,美国、欧洲、南美2005-2008年，165个地区，15,022例患者,37%,30.8%,依从性提高，病死率下降,及时筛选出高危人群,SEPTIC SHOCK,皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长
16、尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2 10%作为早期复苏的指标与ScvO2 70%比较在28d死亡率上无差异。JAMA. 2010 February 24; 303(8): 739746,因此在急诊室的特定环境下，可以使用乳酸清除率及尿量、参考MAP作为早期复苏指标,普及教育和科室协作,普及2008年CCS指南：加强科室间的合作,中华急诊医学杂志，2010，20（3）：244248,强制性实施严重脓毒症治疗指南的意义,中华急诊医学杂志，2010，20（3）：244248,强制性实施脓毒症治疗流程提高了严重脓毒症 和脓毒性休克标准治疗依从性,住院病死率下降15.7%。,在贯彻指南中这
17、句话要不得！？,将普遍真理与中国革命的具体实践相结合,加拿大急诊优化策略,加拿大急诊医师脓毒症优化诊治流程,CAPE:加拿大急诊医师学会,CAEP-脓毒症优化诊治流程,严重脓毒症和感染性休克的诊断： 1.疑似或确诊的感染灶 2.以下具备一条： 晶体补液1-2L后，SBP90 mm Hg 血乳酸4 mmol/L 新发的脏器功能障碍,CAEP脓毒症优化诊治流程： 1级：可执行的治疗 2级：尽可能执行的治疗,1级：可执行的治疗,气管插管（必要时）中心静脉置管（必要时）早期液体复苏缩血管药：MAP 65 mmHg和脏器灌注血乳酸确诊后60min应用抗生素根据可能的病原学、患者病史及本地区的病原学，选择抗生素尽快标本培养,CEMJ.2012,14(1)：36-39., 仍要努力执行,2级：尽可能执行的治疗,监测CVP监测SCVO2液体复苏，目标CVP 8-12mmHgMAP65mmHg、CVP 8-12mmHg、Hct30%、尿量充足时，SCVO2 必须70%；否则用缩血管药CVP 812 mmHg 和SCVO270%者，输血（确保Hct30% ）尽可能控制感染液体复苏和/或缩血管药无效者，应用激素,CEMJ.2012,14(1)：36-39.,
