1、肺炎和肺脓肿,第一节 概述,定义,肺炎（pneumonia）是指肺实质的炎症，病因以感染最为常见，其他尚有理化因子和免疫损伤等。由于肺实质和肺间质在解剖和功能上的区分不如其他器官清楚，因此肺炎也常包括肺间质的炎症。肺炎与肺部感染肺炎是威胁人类健康的常见感染性疾病，虽然抗菌药物已广泛应用于临床，但由于病原体变迁、耐药菌产生以及人口老龄化等因素的影响，其病死率仍无明显下降。,流行病学 *,2O世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。肺炎病死率：门诊肺炎患者1-5%，住院患者平均为12%，入住重症监护病
2、房（ICU）者约40。,分类,病因分类细菌性肺炎病毒性肺炎非典型病原体所致真菌性其他病原体所致肺炎其他非感染因素,分类,1.细菌性肺炎：最常见G+球菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌G杆菌如肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。,分类,2.病毒性肺炎 冠状病毒：SARS腺病毒呼吸道合胞病毒流感病毒：甲型H7N9禽流感麻疹病毒巨细胞病毒单纯疱疹病毒,分类,3.非典型病原体所致肺炎 军团菌支原体衣原体,分类,4.真菌性肺炎 白念珠菌：最常见曲霉菌：最严重隐球菌：常不典型肺孢子菌：多见于AIDS患者,分类,5.其他病原体所致肺炎 立克次体（如Q热立克次体）弓形虫（如鼠
3、弓形虫）寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）,分类,6.其他非感染因素 放射性肺炎化学性肺炎 过敏性肺炎,分类,解剖部位分类大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎,分类,1.大叶性（肺泡性）肺炎 炎症初起在肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）扩散，累及肺段的一部分或整个肺段、肺叶，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X 线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。,分类,2.小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军
4、团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变的体征。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。,分类,3.间质性肺炎 病变累及支气管壁及支气管周围组织和肺泡壁。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。,分类,按感染来源分类社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）医院获得性肺炎（ hospital acquired pneumonia, HAP
5、）,分类,1.社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP 常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、需氧性革兰阴性杆菌、军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒。,分类,2.医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。我国HAP占医院感染的第一位，多继发于各种基础疾病的危重患者，耐药菌株多，革兰阴性杆菌感染所占比例高，其病死率高达3040%，治疗困难。,诊断,（一）临床诊断危险因素发热、咳嗽、咳黏液脓性
6、痰，甚至呼吸困难、胸痛，或原有慢性咳嗽、咳痰、气短等呼吸道症状加重。肺部呼吸音改变、湿啰音出现。X线胸片或胸部CT出现肺浸润影，白细胞数量和分类的改变。排除肺结核、肺脓肿、肺癌、肺栓塞等疾病。,诊断,（二）病原学诊断 由于人类上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有许多微生物，即所谓的正常菌群，因此，途经口咽部的下呼吸道分泌物或痰无疑极易受到污染。应用抗菌药物后可影响细菌培养结果。因此，在采集呼吸道标本行细菌培养时尽可能在抗菌药物应用前采集，避免污染，及时送检，其结果才能起到指导治疗的作用。,诊断,（二）病原学诊断 1痰 最常用！采集后在室温下2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞
7、状上皮细胞10个，白细胞25个，或鳞状上皮细胞:白细胞1:2.5，可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。,诊断,（二）病原学诊断 1痰 痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml ，可以认为是肺部感染的致病菌；104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度105-106cfu/ml连续两次以上，也可认为是致病菌。,诊断,（二）病原学诊断 2.人工气道吸引：适用于气管插管和气管切开的患者。 3.支气管镜技术：防污染毛刷、支气管肺泡灌洗。 4.其他：经皮肺活检、开胸肺活检、血培养、胸水培养。,诊断,（三）病情严重程度判断 重症肺炎诊断标准（
8、2006年中华医学会呼吸病学分会）意识障碍；呼吸频率30次/分；PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗者；动脉收缩压90mmHg；并发脓毒性休克；X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；少尿：尿量30次/分2、氧合指数(PaO2/FiO2)2503、多肺叶浸润4、意识障碍/定向障碍5、氮质血症（BUN20mg/dL)6、白细胞减少4.0*109/L7、血小板减少90mmHg，脉率30ml/hr3. Hb、HCT恢复至基础水平,2血管活性药物的应用, 在扩容、纠酸后使用 维持收缩压在 90100mmHg 药物选择：高排低阻型休克：升压收缩血管为主（
9、间羟胺、多巴胺）低排高阻型休克：血管扩张药为主 (苄胺唑啉、异丙肾上腺素、东莨菪碱),3控制感染, 青霉素加大剂量 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类 联合用药：第三代头孢菌素+氨基糖苷类,4糖皮质激素的应用, 病情危重、全身毒血症状严重 经上述处理休克无缓解 使用有效抗生素前提下，短期静脉使用,5纠正水、电解质和酸碱紊乱6预防多器官功能衰竭（MOSF） 急性肾功能衰竭：血容量补足而尿量400ml/24hr，比重1.018 心功能不全：补液过多过快或中毒性心肌炎 ARDS,预 后,预后良好，但存在以下因素时预后差： 年老体弱，原有慢性心、肺、肾、肝及代谢基础疾病者； 体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者； 病变广泛、多叶受累者； 严重并发症，如有感染性休克者。,预 防,1避免诱因 2注射肺炎球菌荚膜多糖疫苗：老弱体衰和免疫功能减退者,右上肺脓肿,肺脓肿,复习思考题,1 肺炎按其获得环境可分为哪两类？2 肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？,谢谢！,
