1、病例讨论,-李正钢,简要情况,1.患者:常雨欣，女，2岁7月，10.5kg, 诊断:肠梗阻，感染性休克2. 4月1日晚23点急推入手术室，患儿已处于休克状态，全麻行坏死小肠切除后带管送ICU。3.特殊性:a.幼儿，年龄小； b.病情严重，感染性休克； c.手术创伤大； d.夜间急诊手术。,简要病史,主诉：持续腹痛2天既往史： 早产（ 32周）；低体重（2300g）。现病史：生后至今反复出现腹胀。患儿昨日（3月31日）清晨5点无明显诱因出现持续性腹痛，伴发热，最高温度39.1度，当地医院给予禁食水，抗炎补液治疗病情未有好转，下午开始出现腹胀，伴恶心呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样液体，灌肠后排出暗红色
2、血便。4月1日患儿发热39.3度出现抽搐，就诊我院。家属诉患儿出现暂时性意识不清。,分析:患儿早产，低体重，出生至今间断腹胀等不适，现因肠梗阻入我院，说明患者是先天性发育不良导致肠梗阻。是否合并有其他系统的先天性疾病未知。,患儿入室情况,生命体征：BP：73/50mmHg，HR：170bpm ，体温未测，呼吸浅快，四肢脉搏细弱，冰凉，脉压差小，面色苍白，腹部膨隆。神智尚可，但烦躁不安，表情痛苦，挣扎无力，呻吟声小带尿管、胃管入室符合感染性休克状态,相关概念,全身炎症反应综合征（SIRS）：诊断标准为至少出现下列4项中的2项，其中1项为体温或白细胞计数异常：1.中心温度38.5或同年龄组正常值2
3、个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4h，或1岁出现心动过缓，平均心率各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关） （入室呼吸浅快）；4.白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟中性粒细胞10%。 （入院急检血常规白细胞计数正常）,体温、心率、呼吸三项异常符合SIRS诊断,感染（符合感染诊断）直接指标：血培养阳性（未检测）间接指标：CRP、PTC（降钙素原）等,脓毒症：感染+SIRS严重脓毒症：脓毒症合并心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或2个及2个以上的其他器官功能障碍。
4、脓毒症休克：脓毒症合并心血管功能障碍 （血压低、心率快等）脓毒性休克即感染性休克患儿符合：脓毒症（感染+SIRS）+心血管功能障碍=脓毒症休克=感染性休克,休克分代偿期、可逆性失代偿期、不可逆性失代偿期代偿期（即早期）临床表现符合下列6项中的3项：（1）意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊或昏迷、惊厥；（2）皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指（趾）发绀，皮肤花纹，四肢凉，如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；（3）心率、脉搏，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；（4）毛细血管再充盈时间大于等于3s，（需除外环境温度影响）；（5）尿量1ml/kg.h；（5）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧
5、及代谢因素）。该患儿符合代偿期的表现。,麻醉过程,1. 急诊肠梗阻，可能存在饱胃状态，所以术前备好吸痰管。2.药品准备：阿托品、麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素、NaHCO3注射液等。,3.诱导：Fent0.03mg, ETO5mg, Cis3mg 注：对于饱胃状态的患者，麻醉诱导可采用清醒气管插管或快速诱导气管插管。前者不适合于小儿，可采用快速诱导气管插管。快速诱导要求诱导前一定要充分预吸氧，患者呼吸消失后尽量不进行手动的正压通气，待肌肉松弛后气管插管。该患儿已禁食水多日，且有胃肠减压，所以可以常规诱导。,4.插管：窥喉清楚、插管顺利，插入4.5普通气管导管，容量模式控制呼吸。5.麻醉维持：吸入
6、维持（Sev, O2 1L/min, 空气 1L/min 肠梗阻不能使用笑气）6术中管理： a.患儿入室（血压73/50mmHg，心率170bpm）血压低，心率快，四肢脉搏细弱，脉压差小，面色苍白，意识淡漠，痛苦面容,挣扎无力，呻吟声小。因患儿循环受抑制，术中麻醉深度不必太深，满足手术要求即可，术中MAC值维持在0.8左右；,b.诱导的同时积极补液治疗；围术期补液量包括基础生理需要量术前禁食水和非正常丢失量液体再分布量血管扩张量手术失血量。 小儿围术期生理需求量按421法则计算，同时估算患儿禁食水量和术前体液丢失量，术前缺失量的一半在第1小时输给，其余一半再分2份，分别在第2和第3小时给予。,
7、患儿术前一直静脉补液，所以实际禁食水时间不长，但术前有呕吐、灌肠丢失量，具体丢失量无法估算。按禁食水4小时，手术2.5小时算，围术期液体需求量大约为400ml，失血量需要输血补充。术中实际补液350ml,输血100ml。对于正常患者来说补液量基本正常，但对于该休克患儿补液量还是欠缺。但是对于小儿感染性休克在没有CVP的情况下，具体补液量多少，主要看心率是否下降，血压是否上升，尿量是否正常等指标。对于感染性休克患者，在麻醉的同时要积极补液抗休克。,c.术中应该行中心静脉穿刺及动脉置管直接测压。但患者年龄较小，未行中心静脉置管；另外患儿四肢脉搏细弱，触摸不清，导致多次动脉置管失败。所以术中对患儿血
8、流动力学的监测只能靠间接血压、心率、尿量等指标。没有cvp及直接测压是这次麻醉中的两个不足之处。,d. 第一次血气分析pH7.1,Hct 26%，Hb8.1g/L,BE -21，从血气分析看患儿存在两个问题： 患儿存在较严重的代谢性酸中毒，措施：予以NaHCO320ml,20min静脉泵注。补碱公式： 所需碱NaHCO3mml数=BE0.25体重0.6 即:210.2510.50.6=91.8mml一般先给予计算量的1/2-2/3，1小时后复查血气。我们遵循宁酸勿碱的补碱原则先予以20mml NaHCO3。,小儿不耐受失血，同时可能存在贫血，且手术创伤大。措施：取红细胞0.5单位，小儿输注血液
9、的原则-等量输血。补碱后第二次血气分析显示: pH7.18,Hct 23%，Hb7.1g/L,BE -17.说明患儿代酸稍微缓解，但血色素进一步下降，而术中出血不多，考虑是血液稀释的缘故。开始输注红细胞0.5单位。,问题：患儿肠梗阻，无明确出血点，何来贫血？,2015-4-121:59采集2015-4-1 23:34 第一次血气分析： pH7.1,Hct 26%，Hb8.1g/L2015-4-22:10采集,2015-4-122:50回报2015-4-23:55回报,分析：第一次血气分析和术前血常规检查相隔不到一小时，且是在手术刚开始时检查的，无明显出血，但血色素相差较大，原因可能是采集血气时
10、操作不当如肝素稀释；是血气分析仪本身误差较大； 随着小肠逐步坏死部分血液积聚于坏死的小肠组织，不参与有效的血液循环。同样PH值也较术前小。个人认为血气分析仪误差可能性较大,患儿入ICU后急检血常规血色素较术前下降，但术中失血不多，且术中已输血0.5单位，原因可能是术中液体稀释虽然术中未见明显出血，但切除的75cm长的小肠组织中的血及断端的出血对于一个10.5kg的小儿来说已经是大量出血了，所以在输注0.5单位的红细胞后仍然出血血色素的下降。进一步说明小儿不耐受失血，所以对于小儿较大手术要积极等量甚至逾量输血。,f. 对循环的监测主要靠间接血压和心率，心率能反映麻醉深度，血容量多少及补液效果也能
11、反应休克状态的严重程度。该患儿入室时心率170bpm,血压低，说明已处于休克状态，积极补液后心率降至140bpm,输血后心率进一步下降，同时血压有所回升，补液治疗有效，印证了患儿感染性休克状态，需要积极补液输血治疗。在没有直接测压和cvp指导下，心率及间接血压就显得尤为重要。,g.小儿围术期容易散失热量导致低体温，体温低可减少心输出量，延长药物代谢，尤其感染性休克的患儿，低体温会加剧末梢循环障碍，影响预后，所以对小儿的麻醉围术期一定要加强保温处理，如提高室温，电热毯、加温输液等措施。该患儿感染较重，体温较高，应适当降温；术中应该密切监测体温，如温度过高应首先考虑物理降温。,h.术中应加强尿量的
12、监测，因为小儿手术动静脉置管较困难，往往不能直接测压监测血流动力学，所以间接指标如尿量就成为一项重要指标。通过监测尿量的多少可以间接反映血容量的多少。每小时尿量至少在0.5ml/kg以上以防止急性肾衰竭。该患儿术中尿量维持可，手术2个半小时，尿量总共约50ml，色淡黄。,i. 呼吸的管理：术中我们监测了MAC、潮气量、频率、气道压、呼末二氧化碳等指标。采用了容量呼吸模式。潮气量80ml,频率22，气道压在15左右，脉搏氧饱和度100。说明呼吸参数可。 但是采用压力模式是否更适合该患儿？压力模式可以降低峰压，避免气道压伤，同时可以促进肺泡扩张，减少肺不张，进而改善氧和。尤其该患儿感染性休克，不能
13、排除是否有急性肺损伤，所以个人认为压力模式更适合该患儿。,手术过程,经腹直肌探查切口长约10cm，腹膜充血水肿，腹腔内黄褐色渗出，臭味，探查小肠顺时针扭转540度，距回盲部100cm小肠坏死，肠管扩张，直径6.0cm，行肠切除，肠吻合，切除肠管约75cm，吻合口距回盲部25cm，十二指肠周围粘连束带松解，切除阑尾。病情较重，手术创伤大，术后送ICU,转归,术后带管送PICU，予以抗炎、补液、营养等治疗8天后转入小儿普外科继续治疗，于2015-4-14日痊愈出院。,总结,该病例涉及到的麻醉处理有两方面： 小儿麻醉的处理：要求熟悉小儿呼吸、循环、泌尿、中枢神经等系统的特点，并针对性的进行处理。包括
14、气道管理，补液、保温、用药等各方面有别于成人麻醉，需要重视。 感染性休克的麻醉处理： a.减少麻醉药物剂量； b.抗休克：积极补液、输血等； c.抗感染：应用抗生素；（术前已做皮试，但术中未来得及使用）,d.应用激素：有抗炎、抗休克的作用，可以预防SIRS、MODS的发生，提高患者的耐受力，血管容许作用等。e.维持内环境的稳定：监测血气，及时纠正酸碱平衡和离子稳定。f.保护器官：强心、利尿、降温、激素、呼吸支持等；g.其他。,不足,虽然我们成功的抢救了该患儿，但对于本次 麻醉来说仍有许多需要改进的地方。补液量欠精确，量不足，术中可以用代血浆补充血容量，如万汶（没有想到）；无动、静脉监测（无能为力）；未进行体温监测（懒惰）；未尝试压力控制模式。其实最大的问题是思想上未引起足够重视。尤其夜班期间精神、体力都不充沛容易产生懒惰心理，使得有些方面准备不足。,谢 谢！,
