1、球后注射曲安奈德治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿作者：高云霞，刘方毅，赵军，王赟，王强【摘要】 目的 评价球后注射曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)治疗视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO）继发黄斑水肿的有效安全性。方法 对 27 例（31 眼）RVO 继发的严重黄斑水肿患者，患眼行球后注射曲安奈德 40mg/1ml，观察治疗前和治疗后 1 月、3 月、6 月时患者的最佳矫正视力、眼压、眼内炎性反应、晶体、眼底改变，光学相干断层扫描（optical coherent tomography，OCT）测定黄斑区视网
2、膜厚度变化，FFA 检查眼底荧光造影改变。结果 所有 31 眼中，有 25 眼（80.64%）视力提高，4 眼(12.9%)视力不变，2 眼复发行玻璃体腔内注射 TA 。视力治疗前为 0.110.19,治疗后 1 月、3 月、6 月时分别为：0.360.32；0.560.28；0.650.35。黄斑中心凹平均厚度治疗前为582139m，治疗后 1 月、3 月、6 月时分别为：329119m；20758m；17536m。治疗前后比较差异有统计学意义（0.05） 。31 眼中注射后 1、3、6 月分别有 3 眼(9.6%)、7 眼(22.5%)和 2 眼(6.4%)眼压增高，经局部药物短期治疗后恢
3、复正常。所有患眼未出现球后出血、眼内炎、白内障、视网膜脱离等并发症。结论 球后注射曲安奈德可安全有效地治疗 BRVO 继发的黄斑水肿。 【关键词】 视网膜分支静脉阻塞 曲安奈德 黄斑水肿 治疗ABSTRACT Objective To evaluate the safe effect of retrobulbar injection of triaminolone acetonide (TA) in treating macular edema secondary to branch retinal vein occlusion (BRVO).Methods 31 affected eyes
4、of 27 cases with serious macular edema secondary to BRVO received retroblbar injection of TA,40 mg/1 ml;the best corrected vision,introaocular pressure,inflammatory reaction,crystal and fundus changes of the patients before treatment and at the intervals of 1 month,3 months and 6 months after treatm
5、ent were observed;optical coherent tomography (OCT) was applied to detect the changes of macular retinal thickness,and fundus fluorescein angiography was made as well.Results Out of the 31 eyes,25 eyes (80.64%) had vision improvement while the visions of 4 eyes remained the same,intravitreal injecti
6、on of TA was performed to 2 cases with reoccurrence;the average vision before treatment was 0.110.19 and that in the 1st,the 3rd and the 6th month after treatment was 0.360.32,0.560.28 and 0.650.35 respectively;the average thickness of macular central fovea before treatment was 582139 m and that in
7、the 1st,the 3rd and the 6th month after treatment was 329119 m,20758 m and 17536 m respectively;the difference was of statistical significance (0.05);the introaocular pressure of 3 eyes (9.6%) out of the 31 eyes increased 1month after the injection as well as 7 eyes (22.5%) 3 months after the inject
8、ion and 2 eyes (6.4%) 6 months after the injection,they all became normal after local drug administration for a short time;no such complications as retrobulbar hemorrhage,endophthalmitis,cataract or retinal etachment occurred in all the affected eyes.Conclusions Retrobulbar injection of TA is of saf
9、ety and effect in treating macular edema secondary to BRVOKEYWORDS branch retinal vein occlusion (BRVO) triamcinolone acetonide Macular edematherapy1 对象与方法1.1 对象 选择从 2005 年 11 月2007 年 5 月期间来我院就诊主诉视力下降、视物变形,检查眼底并经 FFA、OCT 确诊为视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿,同时排除青光眼和高眼压、糖尿病的患者。所有患者及家属知情同意并签订球后注射 TA 治疗知情同意书，后进行球后注射 TA
10、治疗。本组选择符合纳入标准的患者共 27 例 31 只眼接受球后注射 TA 治疗。27 例患者中有男性 16 例 19 只眼,女性 11 例 12 只眼,球后注射 TA 后随访观察 68 月。1.2 检查方法和项目 患者分别于术前和术后 1 月、3 月、6 月进行下列检查,均由同一熟练技术人员完成。1.2.1 常规检查 检查裸眼及矫正视力(标准对数视力表),裂隙灯眼前节检查,散瞳直接检眼镜眼底检查,Topcon 非接触式式眼压计测量眼压。1.2.2 光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)检查 使用 Zeiss 公司 Humphrey 光学相干断层扫
11、描仪(OCT-3000 型)进行黄斑区视网膜厚度检测:测量部位选择黄斑中心凹,测量距离指色素上皮光带内侧至神经上皮光带内侧的距离。对每只眼行通过黄斑中心凹六个方向,扫描长度为 6.0mm，利用计算机图像分析系统由同一操作者进行中心凹视网膜神经上皮层厚度的人工手动测量并取两值的平均值作为该眼的神经上皮层厚度值。1.2.3 眼底荧光造影(fundus fluorescein angiography,FFA) 所有观察对象均散瞳用 Topcon TRC.50X 眼底荧光造影系统进行 FFA 检查,根据结果对黄斑水肿分为以下几型:（1）无渗漏型,即造影自始至终黄斑区无荧光素渗漏。 （2）局部水肿型,晚
12、期渗漏仅占据黄斑的局部(渗漏范围在 2 个象限内)。 （3）弥漫水肿型,广泛荧光素渗漏占据整个黄斑区(渗漏范围大于 2 个象限,包括囊样水肿)。选择黄斑水肿者作为研究对象并在每次随访时进行 FFA 检查。1.2.4 球后注射 TA 的方法 注射前患眼眼睑局部皮肤碘伏消毒，注射时用商品 TA 混悬液 1ml (意大利，Lisapharma S.P.A 公司),内含曲安奈德 40mg,用 2ml 注射器抽取 1mlTA,嘱患者向鼻上侧看，把 4cm长的针头由眶下缘中 1/3 与外 1/3 交界处稍上方的皮肤面进针，先向后进针约 1cm，再转向内上方徐徐推进，深入眶内直达球后。针刺深度约3.5cm，
13、回抽并确定针尖不在血管内，即注射 40mg TA。1.3 统计分析方法 球后注射 TA 治疗前后视力、黄斑中心凹平均厚度，结果采用均数标准差(s)表示，采用配对资料 t 检验。以0.05 为差异有显著意义。2 结果2.1 视力 全部患者术前最佳矫正视力 (best corrected visual acuity,BCVA)为指数/眼前 0.3,平均 0.110.19,治疗后 1、3、6 月时分别为：0.360.32；0.560.28；0.650.35。2.2 黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness,CMT) 球后注射 TA 治疗前 CMT 为 4571009m
14、,平均 582139m，治疗后 1月、3 月、6 月时分别为：329119m；20758m；17536m。以国人正常黄斑中心凹视网膜厚度为(146348.58)m 来衡量1,球后注射 TA 治疗前水肿程度平均达到正常人的 396%,而球后注射 TA 治疗后1、3、6 月则分别为 224%、141%、119%。经统计学分析球后注射 TA 治疗后 1、3、6 月 CMT 与球后注射 TA 治疗前相比结果有显著性差异,具有统计学意义(t1m=2.873,t3m=3.527,t6m=4.164,t0.05,30=2.042,0.05),而球后注射 TA 治疗后各次之间 CMT 相比差异无显著性(t1-
15、3m=1.749,t3-6m=1.764,t6-1m=1.987,t0.05,30=2.042,0.05)。2.3 眼底荧光造影(FFA) 视网膜分支静脉阻塞患者,早期视盘及中央静脉可见大量荧光渗漏,静脉迁曲、增粗,黄斑区及周围血管有荧光渗漏,到中晚期渗漏更为显著,黄斑区也出现花瓣样荧光渗漏及弥漫渗漏。TA 治疗后早期视盘及中央静脉渗漏较前有明显改善,静脉迂曲、增粗、阻塞较前减少,黄斑区及周围血管荧光渗漏减少或全无。中晚期黄斑区未出现花瓣样荧光渗漏及弥漫性渗漏。2.4 并发症 眼压升高：本组患者治疗前眼压 10 19mmHg,平均(14.602.50) mmHg,治疗后 1、3、6 月的眼压分
16、别为(15.954.30) mmHg、(16.575.17) mmHg、(15.636.18) mmHg,最高达 32mmHg。31只眼球后注射 TA 后 1、3、6 月分别有 3 眼(9.6%)、7 眼(22.5%)和 2 眼(6.4%)眼压增高,经局部应用降眼压药物后均能控制。球后注射 TA 后各时间段眼压与治疗前相比统计学上差异无显著性(t1m=1.875,t3m=1.916,t6m=1.863,t0.05,30=2.042,0.05),随访期间未发现青光眼患者。其它并发症:随访期间 1 例球周出血，未发现白内障、视网膜脱离、玻璃出血。3 讨论视网膜静脉阻塞（retinal vein o
17、cclusion,RVO）是比较常见的眼底血管病。而黄斑水肿是视网膜静脉阻塞最常见的并发症，也是本病视力降低的主要原因之一，发病率在 30%-66%之间。尽管许多 RVO 患者的黄斑水肿可在 34 个月自行吸收，但是严重的黄斑水肿很难自行吸收，严重威胁视力。本组患者均为严重的黄斑水肿，OCT 显示黄斑区视网膜厚度均超过 450m，有的患者甚至超过 900m，这就需要积极治疗。对于黄斑水肿的治疗存在多种疗法，如黄斑格栅样光凝、玻璃体腔曲安奈德注射（intravitrealtriamcinolone acetonide，IVTA） 、动静脉鞘膜切开术等，但迄今为止尚无特殊有效的治疗。曲安奈德是一种
18、非水溶性、人工合成的含氟长效糖皮质激素,为白色或类白色结晶状粉末。该药微溶于乙醇和氯仿,难溶于水。药物作用半衰期为 76635 小时,其难溶于水的特性使其在局部用药时吸收缓慢,作用可维持 23 周甚至更长时间。它作用于眼组织的主要效果是减轻细胞的免疫反应、降低炎症血管的渗透性等,有很强的抗炎作用,还降低视网膜内皮系统消除颗粒性抗原或变形细胞的作用等,从而减轻效应期的免疫性炎症反应。因此用它治疗各种病变所致的黄斑水肿,如:糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、鸟枪弹样视网膜脉络膜病变2等显示出良好的临床效果。近年来玻璃体内注射糖皮质激素治疗黄斑水肿取得了一定疗效3 。很多的报道显示玻璃体内注射 TA 对治
19、疗眼内的新生血管性、炎症性及水肿性疾病有良好的效果和前景，而被用于玻璃体内注射治疗黄斑水肿国外已有较多成功的报道4 。但玻璃体内注射 TA 治疗黄斑水肿是一种侵入性治疗方式,技术操作和药物毒副作用是引起并发症的两个主要方面。药物毒副作用引起的并发症主要为眼压升高、晶状体混浊、假性眼内炎;与操作有关的并发症为眼内感染、玻璃体积血。感染性眼内炎是玻璃体内注射 TA 最严重的并发症,如处理不及时,将会导致视力完全丧失。Moshfeghi 等5对美国 7 个治疗中心接受 TA 注射的 922 眼次进行统计,感染性眼内炎的发病率为 0.87%。本组病例通过 TA 球后注射，观察球外应用中长效糖皮质激素的
20、临床疗效。结果显示,黄斑水肿在球后注射 40 mg TA 后水肿有明显改善,注药后 1 个月 BRVO 组黄斑中心厚度由 582m 下降至 329m,平均下降43.4%。而与之相对应的视力除 4 只眼远视力无明显改善外,其余 27 只眼均有明显提高，其平均视力由注药前的 0.11，至注药 6 个月后上升为0.65。这一治疗效果说明球后注射 TA 可起到与玻璃体腔内注射类似的效应，同时认为被吸收的 TA 可能与减轻血视网膜屏障的破坏、非特异性地抑制花生四烯酸通路或下调血管内皮生长因子等机制有关6 。TA 球后注射也可能出现与玻璃体内注射类似的副作用如眼压升高,白内障，视网膜脱离,感染和视网膜毒性
21、反应，出血等。在约三分之一的正常人群中,眼压增高是全身或局部使用糖皮质激素后常见的副作用7 。本研究在 TA 球后注射后 1、3、6 月随访眼压情况，31 只眼球后注射 TA后 1、3、6 月分别有 3 眼(9.6%)、7 眼(22.5%)和 2 眼(6.4%)眼压增高,多为糖皮质激素依赖性高眼压,并且大多数患者无自觉症状。因此,患者定期随诊测量眼压非常必要。所有高眼压患者不需全身用药,一般局部应用降眼压药物治疗眼压均可恢复至正常范围。本研究中未发现白内障、视网膜脱离及眼内炎等并发症。此外，TA 治疗黄斑水肿虽短期内具有一定治疗效果,可减轻黄斑水肿,提高视力;但六个月后易复发，需要重复治疗。本
22、组中有 2 例 6 个月内复发需要再次治疗，对于球后注射 TA 黄斑水肿复发的患者可以再次行玻璃体腔内注药，减少多次玻璃体腔注射带来的并发症。尽管球后注射 TA 也有诸多并发症之可能，但通过我们的临床观察认为球后注射 TA 可同样起到治疗黄斑水肿的目的；其简单易操作性使手术医生能很大程度上减少操作的并发症，并具有可重复多次操作的优点。虽然如此，曲安奈德的药理作用决定了其应用的局限性，所以临床运用还需谨慎,严格掌握适应证。【参考文献】 凌运兰，刘 杏，郑小平.应用光学相干断层成像术测量正常人黄斑视网膜厚度的初步研究J.眼科学报，2000，16（2）：8790.2 Martidis A,Duker
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24、nal vein occlusionJ.Am J Ophthalmol,2003，136:419425.5 Moshfeghi DM,Kaiser PK,Bakri SJ,Presumed sterile endophthalmitis following intrvitreal triamcinolone acetonide injectionJ.Ophthalmic Surg Lasers Imaging,2005，36:2429.6 Martidis A,Duker JS,Greenberg PB,et al.Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edemaJ.Ophthalmology,2002，109:920927.7 Schwartz JT,Reuling FH,Feinleib M,et al.Twin study on ocular pressure after topical dexamethasoneJ.1.Frequency distribution of pressure response.Am J Ophthalmol,1973，76:126136.
