1、,健康险专项业务稽核管理分析,陈佳楠 2014年3月,主要内容,1、我国的社会医疗保障体系,城镇职工基本医疗保险参加对象：城镇职工,全民医保,城镇居民基本 医疗保险参加对象： 城镇未成年人 及未从业居民,新型农村合作医疗保险参加对象： 农村居民,社会医疗救助参加对象： 城乡最低生活保障对象、农村五保对象、特困职工家庭等,目标：人人享有基本医疗卫生保障！,新农合,职工医保,医疗救助,居民医保,1999,2003,2005,2007,启动时间,2012年9月17日，国务院新闻办公室举行新闻发布会，卫生部长陈竺表示：截止2011年底，城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数超过13亿，覆盖率到
2、达95%以上，我国建立起世界上最大的医疗保障体系,1、我国的社会医疗保障体系,成效,主要内容,健康险专项业务是指与社会基本医疗体系密切相关的商业健康保险。,2、公司健康险专项业务发展简介,补充医疗保险的责任范围,2、公司健康险专项业务发展简介,2013年，公司健康险专项业务已经遍及全国34个省、市、自治区、计划单列市的220多个地市，覆盖人群超过1.36亿人次，累计赔付33.03亿元，惠及人群达38万人次。从2005年经营至今，业务范围涵盖各类补充医疗保险以及为新农合提供的经办服务；服务人群覆盖城镇职工、城镇居民、农民以及低保人员。,2、公司健康险专项业务发展简介,2010年我司承办和田城乡低
3、保人群补充医疗保险，覆盖40万低保人群，建立“和田模式”，有效提高了困难群众的保障程度，有效防止因病致贫或因病返贫；同时，发挥了“四两拨千斤”的作用，有效遏制了救助资金透支的现象，明显减轻政府压力，探索了保险业参与社会管理的新途径。 国务院李克强副总理亲自批示:“利用商业保险放大医疗救助和基本保障效用的做法，新疆和田可以办得到，其他许多地方也应可以做，请注意总结经验，统筹规划，以深化改革的方式推进全民基本医保和提高水平与质量”,2、公司健康险专项业务发展简介,公司发展健康险专项业务的现实意义,履行企业社会责任，提升公司品牌知名度服务社会，搭建医疗市场拓展平台实现两险双轮驱动，深度挖掘分散市场密
4、切与政府关系，带动整体业务发展搭建医疗管理平台，提高人伤案件理赔效率,2、公司健康险专项业务发展简介,健康险专项业务特点,加强风险管控，提高经营效益,2、公司健康险专项业务发展简介,2012年7月19日，李克强副总理在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议强调：建立大病保障制度，要注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补,由国务院医改办牵头，六部委会签的关于开展城乡居民大病保险的指导意见于8月31日正式发布 鼓励和支持商业保险公司承保大病医疗保险,2、公司健康险专项业务发展简介,面对全民的大病医疗，商业保险公司似乎又找到了新的商机，作为亚洲最大的财险公司，我们
5、准备好了吗？,建立一支专业化的风险管理团队!,2、公司健康险专项业务发展简介,主要内容,虚线框内为健康险专项业务的专管团队架构,专业团队组织架构,健康险专项业务专管团队分为两个部分：事后风险管理模块和事中风险管理模块,特点：合署办公、信息共享、优势互补,专业化 风险管理团队,健康险专项业务团队素质要求,主要内容,以已之长，攻彼之短,1、稽核依据,主要稽核依据,1,2,3,劳动方面相关法律法规,物价及其他部门法律法规,卫生方面相关法律法规,病历书写规范执业医师法处方管理办法中国药典抗菌药物临床应用指导原则临床诊疗指南 ,社会保险法城镇职工基本 医疗保险暂行规定定点医疗机构服务协议医疗保险三大目录
6、 ,*市医疗单位服务收费项目及标准 ,用权威资料，提出自己的依据！,下发文件,物价规定,2、稽核对象,医生,参保患者,医疗机构,稽核工作原则：依法稽核原则 实事求是的原则效率原则公开公正公平的原则全过程审核原则 稽核回避原则,3、稽核原则,4、稽核标准及措施,1、现场核查,2、费用审核,稽核标准,看身份证,看病人,看病程,看医嘱,看治疗方案,看费用清单,5、稽核流程,6、稽核前准备工作,制定计划,针对各类违 规情况选择,6、稽核前准备工作,6、稽核前准备工作,7、稽核内容,1、医生,住院标准,用药治疗方案,大型仪器检查,低标准住院,病历： 书写是否符合规定 是否超用药目录（医嘱） 病历与患者是
7、否一致， 病历是否符合出入院标准 住院天数情况，是否有分段住院 费用是否与结算单是否一致 病情诊断与治疗是否一致,7、稽核内容,7、稽核内容,原始病历,修改后病历,费用清单 与患者是否一致 与病历是否一致，与医嘱是否一致 与定点医疗机构收入是否一致化验/检查单 书写是否规范 与患者是否一致 与病历是否一致 化验/检查是否合理 价格是否合理 检查是否合理,7、稽核内容,处方 书写是否规范 是否超用药目录 计价是否合理 用药是否合理 是否分解处方 前后处方药品是否超量,7、稽核内容,药品使用超出医疗保险报销范围的几种情况将自费药品放在医保内超医保药品目录适应症用药超药品说明书使用出院带药超量,7、
8、稽核内容,超医保目录限制范围“日达仙”（胸腺肽1） 福建省医保药品目录备注为 “限重症乙肝和恶性肿瘤的辅助治疗”，但临床常用于一般体质较差患者的提高免疫力用药。 木糖醇注射液 福建省医保药品目录备注为 “限糖尿病患者”，但实际临床较多医生用于无糖尿病或一过性血糖升高患者的用药,7、稽核内容,熟悉三大目录,核糖核酸 说明书禁忌症：“对任何类型结核病、糖尿病患者禁用。”但有的医院对糖尿病患者仍使用该药丙氨酰谷氨酰胺 说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费。 超疗程：说明书规定连
9、续使用不能超过3周，但有的医院连续应用长达70多天,7、稽核内容,勤查阅,沙利度胺片 说明书适应症为：“皮肤病治疗药，用于控制瘤型麻风反应症。”有的病历将其用于治疗“再障”，并申报费用高舒达 说明书适应症为：“消化性溃疡引起的上消化道出 血”，有的在急性胰腺炎无溃疡病史及消化道溃疡 病、出血未手术等情况下使用,7、稽核内容,复方苦参注射液 说明书规定用量为：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml, 用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次。全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用2-3个疗程。” 某些定点医疗机构单次使用50ml, 或连续用量超过600ml,
10、7、稽核内容,医疗保险出院带药原则一般不得超过7日、行动不便的可开两周量（定点医疗机构服务协议体现）某医疗机构两次出院带药医嘱均执行，出院带药量最多45天，药品近30种某医疗机构为肾移植术后参保人员带抗排异治疗药品达50天量,7、稽核内容,特别是康复、理疗科的治疗项目，没有相关记录血糖、血气分析缺少报告B超检查、CT检查，缺少报告单,7、稽核内容,认真比对,个别病历存在明显不合理检查。 如: 一份病历诊断为冠心病、高血压病、腔隙性脑梗塞（陈旧性）、反流性食管炎，本次住院无脑梗塞相应临床症状，入院时仅根据既往史有脑梗塞病史，就行脑部CT检查，属过度服务,7、稽核内容,结合临床实际,2、医疗机构,
11、7、稽核内容,是否定点医疗机构,收费标准是否合理,特殊项目有无审批,支付责任有无把关,有无执行相关文件协议,非医保套用医保编码,多收费、重复收费、不应收费的项目收费改变计费单位收费项目与医嘱名称不一致新开展的项目未经物价审批自行收费、挂靠收费收费缺少检查报告单、化验单等依据,收费合理性,高压氧治疗 100次 单价54元，累计收费5400元,住院126天,改变计费方式,医生聊天记录遭偷拍曝光，揭露医院内收费黑幕,乱收费,分解收费： 即一个收费项目分解成多个，达到多收费的目的。如福建省物价部门规定长期吸氧则应按70元/天收费，但个别医院分解为4元/小时收费，变相多收费；对物价规定的项目内涵违规收费
12、，如CT包含高压注射器、数据存储介质等，而个别医院单独列出收费,捆绑收费： 即非常规检查（用药）捆绑常规检查（用药），达到多收费的目的。如个别医院的血常规检查捆绑异常白细胞形态检查，心脏彩超捆绑左心功能测定、室壁运动分析等、尿常规捆绑尿沉渣定量等。,多收费,未经审批的特殊项目,非医保套用医保,维生素B2针（天津药业），单价260元，用量16.2支，累计金额4212元,没有输液费和床位费？,特殊文件未执行,支付责任审核-有索赔对象的医疗费用，指交通、事故、民事、刑事等。车祸伤，应由肇事方或商业保险公司支付工伤，应由劳动保险支付医疗事故引起的医疗费用，应由有关医疗事故责任方支付计划生育手术并发症，
13、应由相关部门支付审核其他规定不予补偿的费用,除外责任,支付责任认定,7、稽核内容,3、参保患者,有无冒名顶替,有无挂床住院,有无“搭车”开药,有无小病大养,有无谎报出险原因,常见于二级以下医院,冒名顶替,“搭车”开药 指在诊疗过程中使用非治疗该疾病药物的行为。 常见于长期住院患者及特殊病种的门诊患者 药品常为：胃肠药品、营养药品以及感冒药等 例： 某“高血压”特殊病种的患者因其他疾病如胃肠炎、上呼吸道感染就诊，将上述诊疗药品混在高血压治疗药品中一同报销。“挂床”住院 现场检查或查看护理记录单,8、稽核反馈,信息反馈的形式有以下三种 ：（1）现场反馈（2）书面反馈 （3）网上反馈,书面反馈,网上稽核,网上稽核,9、稽核技巧,（1）稽核时不应少于2人，调查事项应当一次性全面 完成，尽量减少稽核对象的麻烦（2）病历医嘱抽查核对应采取“有的放矢、抓大放小、 理论与实际相结合”的方式（3）电话抽查与病历抽查相结合（4）定期稽核与临时稽核相结合（5）医嘱与其他辅助资料相结合,结束语,事前准备事中核对事后反馈,流程总结,结束语,认真仔细加强沟通不畏权威,稽核总结,Thank You !,
