1、三维标测系统指导下阵发性心房颤动导管射频消融近期疗效分析作者：李卫东 真亚 鲍中华 张国辉, 郭俊芳 张建, 尹春阳, 陶艾彬 【摘要】 目的： 评价三维标测系统(CARTO)指导下心房颤动导管射频消融治疗的疗效和安全性。方法： 2006 年 3 月至 2009 年 3 月期间住院治疗的阵发性房颤患者 32 例，男性 22 例，女性 10 例，年龄3871(616.9)岁。在三维标测系统指导下行环肺静脉线性消融，消融的主要终点为肺静脉电隔离，术后口服华法林及抗心律失常药物 3 个月，术后 1,3,6 个月复查心电图及 24 小时动态心电图。结果： 32 例患者均实现肺静脉电隔离，在术后至少 3
2、 个月的随访中，6 例复发，单次消融成功率为 81.25%。6 例复发患者中 2 例接受再次消融并成功，两次消融成功率为 87.5%。结论： 三维标测系统指引导管环肺静脉线性消融治疗阵发性心房颤动疗效高，安全性好。 【关键词】 心房颤动; 导管消融; 电隔离Abstract Objective: To investigate the safety and efficacy of circumferential pulmonary vein linear ablation guided by 3D mapping system(CARTO) in patients with atrial fib
3、rillation. Methods： From March 2006 to March 2009 thirty two patients22 male and 10 famale,mean age was(616.9) years with paroxysmal atrial fibrillation underwent circumferential pulmonary vein linear ablation guided by 3D mapping system(CARTO system),the end point was PV isolation. Every case recei
4、ved oral anticoagu1ant(warfarin) and antiarrhythmic drugs for 3 months. ECG and Holter were applied 1,3,6 months after ablation. Results： All the 32 patients attained the ablation endpoint.After a followup of 3 months at least，atrial fibrillation recurred in 6 cases, the first clinical success rate
5、was 81.25%.Two case underwent reablation and PV isolation was achieved, the total clinical success rate was 87.5%. Conclusion： Circumferential pulmonary vein linear ablation guided by 3D mapping system(CARTO system) was safe and effective for paroxysmal atrial fibrillation therapy.Key words atrial f
6、ibrillation; catheter ablation; isolation心房颤动是临床上最为常见的一种复发性、持续性、快速性心律失常。房颤增加脑卒中的风险 57 倍，即使除外伴随的器质性心脏病，房颤患者的死亡率仍是窦性心律患者的 2 倍。根治房颤，并减少血栓栓塞事件、恢复心脏功能、降低房颤患者的死亡率是房颤治疗的最终目标。对于反复发作的阵发性房颤，导管射频消融在有经验的中心可作为一线治疗手段1。本院先后开展了肺静脉口节段性消融电隔离术(segmental ostial ablation,SOA)和三维电解剖标测系统(CARTO)指导下环肺静脉前庭电隔离术(circumferentia
7、l pulmonary vein ablation, CPVA)治疗阵发性房颤，取得良好疗效，现对 32 例 CARTO 指导下行射频消融的阵发性房颤患者的临床资料总结如下：1 资料和方法1.1 临床资料2006 年 3 月至 2009 年 3 月住院行射频消融治疗的阵发性房颤患者32 例,其中男 22 例，女 10 例;年龄 3871 岁，平均(616.9)岁;房颤病程 230 年，平均(4.52.6)年。合并原发性高血压 15 例，合并 2 型糖尿病 2 例，1 例诊断为扩张型心肌病。术前经常规化验、甲状腺功能等检查，血压、血糖控制良好。经胸超声心动图检查 2 例患者左房扩大，其余 30
8、例患者左房均50 mm。所有患者经食道超声心动图、64 层 CT 检查排除左房及左心耳血栓。所有患者正规口服华法林抗凝 23 个月，控制国际化标准比率(INR)在 2.03.0 之间，术前至少停服 5 天，同时改用低分子肝素钙 4 000 U 皮下注射，每日 2 次，待 INR1.5，手术当日晨停用低分子肝素钙。所有患者均签署知情同意书。术前均行 64 层螺旋 CT 增强扫描获得心脏三维解剖图形，并将数据导入 CARTO XP 系统工作站，完成 CT 图像的三维重建，提取左房和肺静脉三维影像以备术中与左房所建壳进行融合。1.2 电生理检查和消融局麻下穿刺左锁骨下静脉及右股静脉，常规放置 10
9、极冠状静脉窦电极导管，经 8FSL1 型 Swartz 鞘穿刺房间隔 2 次并保留鞘于左心房，而后肝素化(体质量100 U/kg 首次，以后追加 1 000 U/h)。经鞘管对左、右侧肺静脉多体位投照逆行造影，以显示肺静脉开口。经长鞘将 7.5F 四极冷盐水灌注导管(ThermoCool NaviStar,BiosenseWebster) 送入左房，冷盐水流量 2 ml/min。在 CARTO 指导下结合造影定位肺静脉开口，构建左房三维解剖结构图，标记右下肺静脉开口后下缘设为路标，并和CT 所建左房肺静脉图像进行路标融合及表面精确融合(MERGE 技术)，得到三维空间结构较准确的 CT 图像，
10、清晰显示左房和肺静脉的 CT 图像。在 MERGE 后的 CT 图像指导下行双侧环肺静脉线性消融，消融线为双侧肺静脉前庭和左房的结合部，放电时冷盐水流量 17 ml/min，消融能量3035 W，预设上限温度 43，消融 2040 s 至局部双极心内膜电图振幅下降 80%以上或降至 0.1 mV 以下后移动电极导管到另一点，CARTO 观察并保证消融线的连续性。完成双侧环状线性消融线后，经另一根长鞘送入 Lasso 十极环状标测电极导管至各肺静脉口内，确定是否消融线存在左房 肺静脉电连接漏点，并指导在消融线上补点，达到肺静脉完全电隔离。消融终点为肺静脉电隔离。术中予丙泊芬和芬太尼麻醉镇痛。1.
11、3 术后处理与随访术后皮下注射低分子肝素 35 d;常规应用华法林抗凝 3 个月，维持 INR 在 2.03.0 之间;口服抗心律失常药物(胺碘酮或普罗帕酮)3 个月，之后停药观察消融效果。随访内容：有无包括房颤、房扑或房速在内的症状性房性快速心律失常发作;术后 1 天、7 天复查心电图，术后 1 个月、3 个月、6 个月复查 24 小时动态心电图;复查凝血酶原时间，控制 INR 在2.03.0 之间。1.4 疗效判定消融成功定义为：消融术后 3 个月，在停服抗心律失常药物的基础上未再出现症状性快速房性心律失常，亦未记录到无症状性快速房性心律失常发作的心电图资料。2 结 果64 层 CT 检查
12、结合肺静脉造影显示 2 例患者存在左侧肺静脉共干，1 例患者右上肺静脉开口部术前狭窄约 30%。32 例患者均顺利完成双侧环肺静脉线性消融，术中共隔离 129 根肺静脉，肺静脉电隔离率 100%。完成双侧环形消融线后，有 53 根肺静脉无需补点消融，76 根肺静脉补点部位以双侧肺静脉上壁及同侧上下肺静脉之间前壁或后壁最为常见。28 根肺静脉隔离后可以见到与心房电位无关的肺静脉自发电位，其中 2 例记录到肺静脉内高频颤动波而心房却为规则窦性心律(图 1)。1 例患者手术中自发房颤，完成 CPVA 术后，未恢复窦律，直接 200 J 直流电复律并维持窦律。经 3 个月的洗脱期后 6 例患者仍有房颤
13、发作，但发作频率及持续时间短于术前，单次消融成功率 81.25%。6 例复发患者中 2 例接受再次消融，术中见 5 根肺静脉电位恢复，再次电隔离肺静脉成功，术后1，3，6 个月随访并复查心电图及 24 小时动态心电图，未再出现症状性快速房性心律失常，亦未记录到无症状性快速房性心律失常发作的心电图资料。2 次消融总成功率为 87.5%。术后 1 例患者发生脑梗死，发生于术后约 1 小时，经治疗后遗留口齿不清，生活能自理，余未有严重并发症发生。3 讨 论房颤发生机制有两个重要方面，即触发机制和维持机制。近年来Hassaguerre 在房颤的“驱动”学说2和“多发子波折返”学说3的基础上，根据其消融
14、结果提出了“肺静脉波”假说4。该假说认为：肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位，一方面有来自肺静脉的局灶快速兴奋(触发机制)在此处容易出现颤动样传导，另一方面易于在此处形成折返激动，从而使房颤的维持更具有自稳性。主流的消融术式也由肺静脉节段性电隔离发展为环肺静脉前庭电隔离术。肺静脉等处的异位兴奋灶在房颤的驱动机制中占主导地位，肺静脉内可出现快速自发电激动，并在肺静脉及其前庭组织内产生颤动样传导及折返活动，足以维持心房颤动的稳定，随着反复发作致结构重构和电重构，心房基质的改变成为房颤复发和维持的主导因素。三维电解剖标测指导下的环肺静脉线性消融术将左房基质改良术和肺静脉电隔离术联合起来，可
15、进一步提高房颤导管消融的成功率。我们对 32 例药物治疗无效或不能耐受症状的房颤患者在 CARTO 指导下行射频消融术根治的成功率与大中心报道5，6相似。行第二次手术的患者房颤复发与肺静脉电位复燃明显相关，再次行肺静脉隔离后房颤未再发作。1 例患者术中自发房颤，完成 CPVA 术后，未恢复窦律，直接 200 J直流电复律并维持窦律，虽然达到肺静脉电隔离，房颤仍然维持，考虑为心房基质改变成为主导因素。房颤消融术后新发的房速、房扑可发生于几乎所有的房颤消融术式，主要发生于术后数天至数月(平均 23 个月)，发生率在 1.2%21%之间(平均 8.0%)7 。因导管消融后存在早期复发和延后成功的现象
16、，术后早期发生的左房房速、房扑可能不需要治疗，多数可自行消失8，必要时可考虑选择第二次手术或药物治疗。肺静脉及其前庭电隔离术疗效良好，因为该术式以完全的电生理基础上的基质改良为基础，同时 CARTO 提供了准确的三维定位，保证了消融线的连续性，明显减少放射线曝光时间，并可以指导进一步消融慢性房颤的其他基质如大折返房扑、局灶兴奋点、marshall 韧带、冠状静脉窦、神经节从、右房界嵴等。随着标测和消融方法的不断改进，以及临床经验的不断积累，房颤导管射频消融的成功率可望更高。【参考文献】1 黄从新，马长生，杨延忠，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议(二)J.中华心律失常学杂志，2006，10(3
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