1、陶家俊,PSA相关概念对 前列腺癌诊断的意义,前列腺特异性抗原（PSA)是前列腺最具特异性的瘤标，是由前列腺上皮细胞分泌的丝氨酸蛋白酶。PSA在血液中以三种形式存在：（）自由分子，存在，即F-PSA；（2）与a1-抗糜蛋白酶形成的复合物，即PSA-ACT；（3）与a2-巨球蛋白酶形成复合物，即PSA- a2M。PSA在血液中大部分以PSA-ACT形式存在，少量以F-PSA及PSA- a2M形式存在。,正常情况下，富含PSA的前列腺腺泡内容物与淋巴系统间存在着由内皮层、基底细胞层和基底膜构成的屏障相隔。当肿瘤或其他病变破坏了这道屏障时腺管内容物即可漏人淋巴系统，并随之进入血循环，导致外周血PSA
2、水平升高。,PSA的影响因素,前列腺损伤直肠指诊及留置导尿管：影响很小（2天后）经直肠B超检查：可使血清PSA加倍（2天后）前列腺按摩：可使PSA增高1.52倍（1周后）膀胱镜检查：可增高4倍2天后（2天后）穿刺活检或TURP：可增高5357倍（1月后）前列腺按摩1周后及活检6周后PSA才能降至基础值。,前列腺疾病急性尿潴留：可使PSA增高急性细菌性前列腺炎：可使PSA显著增高， 8周 时才降至基础值前列腺增生：21%47%病人PSA高于正常值前列腺癌：明显升高（上皮血屏障破坏，PSA直 接入血）。同样大小的癌组织与增生组织相比 血清PSA可高出10倍,前列腺体积体积每增加10ml，PSA值增
3、加33% 体积每增加1cm3，PSA平均增加4% 增生的前列腺平均每增加1g，PSA增高0.3ng/ml 1g肿瘤组织使血清PSA平均升高3.5ng/mlPSA10ng/ml时肿瘤体积多3.0cm2,年龄年龄每长10岁，PSA平均升高45% 血清PSA正常值随年龄而改变，参考值：4049岁为02.5ng/ml5059岁为03.5ng/ml6069岁为04.5ng/ml7079岁为06.5ng/ml,药物高特灵：口服2个月，PSA下降24%， 1年时下降26%保列治：口服12个月，PSA下降50%，度他雄胺：治疗2年，PSA降低59.5%，4年 降低66.1%,PSA检测值的三个区间,正常：4n
4、g/ml可疑：410ng/ml异常：10ng/ml前列腺癌检出率：11%、26%、64%可疑者1/3有癌（多局限）异常者2/3有癌（半数以上已扩散）,PSA在前列腺癌诊断中的意义,62%70%的早期癌PSA增高85%100%的晚期癌PSA增高总阳性率可达69.0%92.5%PSA10ng/ml：阳性预测值高达50%PSA20ng/ml：很少能幸免于前列腺癌,很多研究显示，以临床常用的0-4ng/ml的PSA正常范围为标准来筛选前列腺癌，其敏感性为78.7%，特异性为59.2%，假阳性率为25%，假阴性率为38%- 48% 。究其原因是PSA只是前列腺上皮细胞的标记物，而不是前列腺癌细胞的标记物
5、。除前列腺癌可以引起PSA升高外，前列腺良性增生、前列腺炎性病变及梗死等均可使其升高。,为了提高PSA对前列腺癌的鉴别诊断能力，许多学者提出了不同的PSA指数对其进行校正，简述如下：,F-PSA与T-PSA的比值,目前许多学者认为，当总PSA水平4-10ng/ml之间时，F/T对鉴别前列腺病变的良恶性、减少不必要的活检具有重要意义。若F/T比值在0.10.25之间，应行穿刺活检；若F/T比值0.25时，前列腺癌的可能性极小， 10% ；若F/T比值 0.1时，则前列腺癌的可能性极大，大于80%，应进行穿刺活检。,有研究证实，直肠指检、膀胱镜检查及穿刺活检可使F-PSA及F/T比值显著升高；F-
6、PSA与T-PSA平均每年均增加3%左右，因此F/T比值与病人年龄无关。Catalona等则发现，F/T比值在检测前列腺体积小于/等于40ml 的患者，尤其是前列腺体积正常的年轻患者中的价值较优；有关F/T比值与前列腺癌的病理分期及Gleason评分之间的关系尚无定论。,PSA速度（PSAV),PSAV是指PSA水平的年平均升高速度。正常情况下，PSAV随年龄的增长而缓慢线性升高。BPH患者PSAV的升高分两期改变：70岁以前PSAV为0.07 ng/ml.年，70岁以后PSAV加快为0.15ng/ml.年，80岁以上则为0.23ng/ml.年。Pca患者的PSA 变化则在短期内突然快速升高，
7、PSAV突然加快。,PSA的特点在于能够纵向反映PSA的变化及病变的演变，可提高前列腺癌的早期监测。研究证实，前列腺癌与BPH的PSAV之间有着本质的差异，分别是2.18ng/ml.年和0.48ng/ml.年。Carter等提出以0.75ng/ml.年作为鉴别良恶性的标准。,PSA密度（PSAD),PSAD是指单位体积前列腺组织的PSA含量，为PSA值与前列腺体积之比值。现一般取0.15ng/ml作为鉴别良恶性的界限值。研究显示，良性细胞的平均PSAD含量比癌细胞稳定，单位体积癌组织的PSAD升高值是良性组织的十倍。因此当血清PSAD含量超出该体积前列腺应有的PSAD上限时，即应怀疑前列腺癌的
8、存在。,有报告显示，对于PSAD水平为4-10 ng/ml的患者，PSAD可显著减少恶性病变的漏诊率。 由于PSAD受B超的前列腺体积影响甚大，其临床应用有一定的局限性。,年龄特异性PSA,由于PSAD水平随着年龄的增加而升高，因此年龄较高的患者其PSA水平也较高。为避免这些PSA水平轻度升高，但相对于其年龄段仍属正常的患者接受不必要的前列腺穿刺活检，减少由此产生的痛苦，同时又不至于漏掉应该接受活检的患者，建立不同年龄段患者年龄特异性PSA就有其临床意义了。,研究证实，我国患者血清PSA水平与患者年龄呈正相关，PSA每年增加约4.4%，这与欧美文献有关黑人及白人的结果相符合。年龄在40-89岁
9、之间的BPH患者，T-PSA及F-PSA每年增加约4.4%和2.7%。但不同年龄的患者T-PSA及F-PSA的增加速率并不是恒定的，不同年龄段T-PSA及F-PSA增加速率有着明显显差异。如对T-PSA而言，40-49岁，50-59岁，60-69岁，70-79岁，增加速率分别每年为8.2%，3.0%， 0.6%， 3.2%。,我国BPH患者年龄特异性T-PSA的值如下：40-49岁为00.15ng/ml，50-59岁为03.0ng/ml， 60-69岁为04.5ng/ml， 70-79岁为05.5ng/ml， 80-89岁为08.0ng/ml。年龄特异性PSA提高了PSA检测前列腺癌的特异性和
10、敏感性，降低了诊断的假阳性率及假阴性率。,前列腺特异性膜抗原(PSM),PSM是细胞膜内糖蛋白，也是前列腺组织特异性抗原；PSM很少进入血清，晚期亦难检出，不能用于早期诊断；“分子分期” ：少量前列腺癌细胞进入血液时，用RT-PCR技术扩增PSM mRNA片断，以判断有无癌细胞血行播散；外周血PSM mRNA的表达不能作为前列腺癌的早期诊断指标，但能早期发现肿瘤的血行转移和局部复发。,PSA为基础的前列腺癌诊断步骤,DRE或TRUS,PSA10ng/ml,DRE或TRUS,穿刺活检,穿刺活检,F/T、PSAD，PSAVPSA-TZ,每3月复查上述指标,正常,非典型增生或高级别PIN,前列腺癌,6周后再活检,临床分期,非典型增生或高级别PIN,正常,6周后再活检、PSA,每3月复查PSA、DRE, TRUS3月后再活检,穿刺活检,正常,非典型增生或高级别PIN,前列腺癌,每月复查PSA，DRE，4周后再活检,4周后再活检(连续两次病理阴性, 3月后复查PSA再决定是否穿刺),临床分期,穿刺活检,穿刺活检,穿刺活检,穿刺活检,谢 谢 ！,
